← Обратно към болестите
Хематологични заболявания

Тромбоза (ДВТ и белодробна емболия)

Венозният тромбоемболизъм (ВТЕ) обединява дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) и белодробната емболия (БЕ) — трета по честота сърдечно-съдова причина за смърт след инфаркт и инсулт. Около 600 000 нови случая годишно само в ЕС. ДВТ и БЕ са едно заболяване с различна локализация. DOAC (директни орални антикоагуланти) са стандарт на лечение.

Ключови факти:

  • Триадата на Вирхов: стаза + хиперкоагулабилитет + ендотелно увреждане
  • D-димер — изключва ДВТ/БЕ при нисък клиничен риск (Wells <2); не е диагностичен при висок риск
  • Ривароксабан или апиксабан — DOAC от първи избор; не изискват мониториране
  • Масивна БЕ с хемодинамична нестабилност → системна тромболиза незабавно

📋 Класификация на белодробната емболия (ESC 2019)

Масивна (висок риск) БЕ

  • Хемодинамична нестабилност — кардиогенен шок или хипотония (АН <90 mmHg >15 мин)
  • 30-дневна смъртност >15%; системна тромболиза или хирургична емболектомия

Субмасивна (интермедиерен риск) БЕ

  • Хемодинамично стабилна + дясна сърдечна дисфункция (ехо) и/или ↑тропонин/BNP
  • Интензивно наблюдение; антикоагулация; обмисли катетър-насочена тромболиза

Нискорискова БЕ

  • Хемодинамично стабилна, без дясна сърдечна дисфункция, нормален тропонин
  • Амбулаторно лечение с DOAC при HESTIA критерии

🌡️ Симптоми

Дълбока венозна тромбоза (ДВТ)

  • Болка и оток на единия крак — особено в прасеца; унилатерален
  • Зачервяване, топлина и напрегнатост на кожата
  • Болезненост при палпация на дълбоките вени на прасеца
  • Признак на Homans — болка в прасеца при дорзифлексия на стъпалото (нисък специфицитет)

Белодробна емболия (БЕ)

  • Внезапен задух в покой — водещ симптом
  • Плеврална болка в гърдите — остра, засилва се при дишане
  • Тахикардия (ЧС >100/мин)
  • Хемоптиза — кашляне с кръв (при белодробен инфаркт)
  • Синкоп или пресинкоп
  • Хипоксия — SpO₂ <95%, необходимост от кислород
  • Хипотония и шок — при масивна БЕ

⚠️ Хипотония + задух + тахикардия при известна или суспектна БЕ — масивна БЕ с кардиогенен шок. Незабавна системна тромболиза: алтеплаза 100 mg IV за 2 часа. Не отлагайте за потвърждение с КТ при нестабилен пациент.

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

Спешна медицинска помощ при:

  • Внезапен задух без ясна причина — суспектна БЕ
  • Плеврална гръдна болка + задух + тахикардия
  • Синкоп при суспектна тромбоза
  • Хипотония при суспектна БЕ — спешна реанимация и тромболиза
  • Оток и зачервяване на единия крак след оперативна интервенция или дълъг полет

🔬 Диагноза

  • Wells скор — предтестова вероятност за ДВТ и БЕ; определя следващата стъпка
  • D-димер — при нисък Wells (<2): нормален D-димер изключва ДВТ/БЕ; при висок Wells → образна диагностика
  • Компресионна ехография (CUS) — стандарт за ДВТ; липса на компресия = тромбоза
  • КТ-пулмоангиография (CTPA) — стандарт за БЕ; директна визуализация на тромба
  • Вентилационно-перфузионна сцинтиграфия — при контраиндикации за КТ (бременност, бъбречна недостатъчност)
  • ЕКГ — синусова тахикардия; S1Q3T3 при масивна БЕ (неспецифично)
  • Ехокардиография — оценка на дясна камера при суспектна субмасивна/масивна БЕ
  • Тропонин и BNP/NT-proBNP — прогностична стратификация при БЕ
  • Тромбофилен скрининг — при идиопатичен ВТЕ <50 г. или рецидив: фактор V Leiden, протромбин G20210A, антифосфолипидни антитела, протеин C/S, антитромбин III

⚠️ Евентуални усложнения

  • Хронична тромбоемболична белодробна хипертония (ХТБХ) — при 2–4% след БЕ; прогресивен задух; тромбендартериектомия или риоцигуат
  • Постромботичен синдром (ПТС) — при 20–50% след ДВТ; хронична болка, оток, варикоза, язви
  • Рецидив на ВТЕ — при провокиран: 5% на 2 г.; при идиопатичен: 20–30% на 5 г.
  • Карциноматозна тромбоза — идиопатичен ВТЕ скрива малигнена болест при 5–10%
  • Кровене при антикоагулация — основното усложнение на лечението

💊 Лечение

Антикоагулация (нискорискова ДВТ и БЕ)

  • Ривароксабан 15 mg 2×/ден × 21 дни → 20 mg 1×/ден — първи избор (без нужда от парентерална фаза)
  • Апиксабан 10 mg 2×/ден × 7 дни → 5 mg 2×/ден — алтернатива
  • Продължителност: провокиран ВТЕ — 3 месеца; идиопатичен — минимум 3 месеца, обсъди дълготрайна
  • Нискомолекулярен хепарин (ЛМТХ) → варфарин — при бременност (ЛМТХ), антифосфолипиден синдром, тежка бъбречна недостатъчност

Масивна БЕ (хемодинамична нестабилност)

  • Системна тромболиза: алтеплаза 100 mg IV за 2 часа — при липса на абсолютни контраиндикации
  • Хирургична белодробна емболектомия — при контраиндикации за тромболиза
  • Катетър-насочена тромболиза (CDT) — при субмасивна БЕ с висок риск
  • Нефракциониран хепарин IV — при масивна БЕ до тромболиза; болус 80 IU/kg

Вена кава филтър

  • Само при абсолютна контраиндикация за антикоагулация; извадим при подобряване

🛡️ Превенция

  • Ранна мобилизация след операция — ключова мярка
  • Медикаментозна тромбопрофилактика — ЛМТХ (еноксапарин 40 mg SC дневно) при хирургични пациенти с умерен/висок риск
  • Компресионни чорапи — при хирургически и хоспитализирани пациенти с нисък риск
  • Ривароксабан или апиксабан — DOAC профилактика при тотална артропластика на колото/бедрото
  • При дълги полети (>8 часа): хидратация, разходки, компресионни чорапи; ЛМТХ при висок риск
  • Тромбофилен скрининг и дълготрайна антикоагулация при наследствени тромбофилии с рецидив

🏥 Прогноза

  • Нискорискова БЕ: 30-дневна смъртност <1% при адекватна антикоагулация
  • Субмасивна БЕ: 30-дневна смъртност 3–15%
  • Масивна БЕ: 30-дневна смъртност >15%; при шок >65%
  • Рецидив при 3-месечна антикоагулация: провокиран <5%; идиопатичен 20–30% за 5 г.
  • ХТБХ след БЕ — 2–4%; намалена функционална толерантност
⚕️

Правна бележка: Съгласно чл. 81 от Закона за здравето (обн. ДВ, бр. 70/2004 г.) тази информация е предоставена единствено с превантивна и образователна цел и НЕ представлява медицинска диагноза. При наличие на описаните симптоми се обърнете към квалифициран лекар.