Мозъчен инсулт

📋 Видове инсулт

Исхемичен инсулт

• Кардиоемболичен (~30%) — при предсърдно мъждене, клапни заболявания, тромб в ЛК
• Атеротромботичен (~25%) — тромбоза в стеноза на голям съд (каротиди, базиларна артерия)
• Лакунарен (~25%) — малки съдове; пенетриращи артерии при хипертония/ЗД
• Криптогенен (~20%) — с неизяснена причина; скрининг за пароксизмално ПМ
• ТИА (транзиторна исхемична атака) — симптоми изчезват <24 ч. (обикновено <1 ч.); висок риск за инсулт в следващите 48–72 ч.; ABCD² score >4 → хоспитализация

Хеморагичен инсулт

• Интрацеребрален кръвоизлив (ИЦК) — хипертония (50%), амилоидна ангиопатия, антикоагулация
• Субарахноидален кръвоизлив (САК) — руптура на аневризма; внезапно „thunderclap headache"; КТ без контраст → лумбална пункция при негативна КТ

🌡️ Симптоми

• Внезапна едностранна слабост или вцепеняване — лице, ръка, крак
• Нарушена реч — дизартрия (неясна реч) или афазия (нарушено разбиране/говор)
• Нарушено зрение — амавроза фугакс (преходна слепота на едното око), хемианопсия, диплопия
• Внезапно главоболие — „най-силното в живота" при CAК; хеморагичен инсулт
• Нарушена координация — атаксия, световъртеж, пристъпно падане при мозъчен ствол/малкомозъчни инсулти
• Нарушено съзнание — при обширен инсулт или вклиняване

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза

• КТ без контраст — незабавно; изключи хеморагичен инсулт преди тромболиза; може да е нормална в първите часове при исхемичен инсулт
• КТ ангиография (КТА) — визуализира голям съдов оклуз; оценява пенумбра
• МРИ DWI (дифузионно претеглено) — по-чувствителна от КТ в ранната фаза; открива малки исхемични лезии
• ЕКГ, холтер 72 ч. или имплантируем монитор — скрининг за пароксизмално ПМ при криптогенен инсулт
• Ехокардиография — търси кардиоемболичен източник (тромб в ЛК, клапни заболявания)
• Каротидна ехография/КТА — стеноза >50% на вътрешна каротидна артерия при ипсилатерален инсулт → каротидна ендартеректомия или стентиране
• ОКК, коагулация (INR, АПТТ), глюкоза, електролити, тромбофилен скрининг при млади пациенти

⚠️ Евентуални усложнения

• Малигнен мозъчен оток — при обширен MCA инсулт (>2/3 от MCA зона); хемикраниектомия до 48 ч. при пациенти <60 г. намалява смъртността
• Хеморагична трансформация — при тромболиза или масивен инфаркт; интрапаренхимна хеморагия (тип PH-2) — влошава прогнозата
• Аспирационна пневмония — от дисфагия; скрининг за преглъщане преди перорален прием; обща причина за смъртност
• Дълбока венозна тромбоза и БЕ — при имобилизиран пациент; профилактика с ЛМВХ
• Постинсултна депресия — при 30–40%; серотравма на лимбичните структури; лечение с SSRI
• Вторичен инсулт — без вторична профилактика: 10% риск за нов инсулт в първата година

💊 Лечение

Остра фаза — исхемичен инсулт

• Алтеплаза 0.9 mg/kg IV (макс. 90 mg) — 10% болус, остатъкът за 60 мин; прозорец до 4.5 ч. от начало; противопоказна при хеморагия
• Тенектеплаза 0.25 mg/kg IV (макс. 25 mg) — единична доза; ESO 2021 препоръка като алтернатива при подходящи пациенти
• Механична тромбектомия — при голям съдов оклуз (ICA, M1, базиларна арт.); до 6 ч. (стандарт), до 24 ч. при пенумбра по DAWN/DEFUSE-3; добър изход при ~75%
• АН контрол: при тромболиза — поддържай <185/110 преди и <180/105 24 ч. след; при НТРОМБОЛИЗА — не понижавай освен ако >220/120
• Глюкозен контрол: поддържай 7.7–10 mmol/L; хипогликемия и хипергликемия влошават изхода

Остра фаза — хеморагичен инсулт

• Незабавна реверзия на антикоагулация: при варфарин → витамин К + 4-фактор PCC; при ДОАК → андексанет алфа (при апиксабан/ривароксабан) или идаруцизумаб (при дабигатран)
• АН контрол: систолично <140 mmHg — намалява растежа на хематома (INTERACT 2)
• Неврохирургия: при малкомозъчен кръвоизлив >3 cm или хидроцефалия — евакуация

Вторична профилактика

• При некардиоемболичен инсулт/ТИА: аспирин 100 mg/ден + клопидогрел 75 mg/ден за 21 дни (POINT trial), след това аспирин или клопидогрел самостоятелно
• При ПМ (кардиоемболичен): ДОАК — апиксабан 5 mg 2×/ден, ривароксабан 20 mg/ден, дабигатран 150 mg 2×/ден; старт 3–14 дни след инсулт (зависи от размера на инфаркта)
• Статин: аторвастатин 80 mg/ден — при некардиоемболичен инсулт; цел LDL <1.8 mmol/L
• Контрол на хипертония: цел <130/80 mmHg след стабилизация
• Каротидна ендартеректомия — при симптоматична стеноза >70%; извърши до 2 седмици

🛡️ Превенция

• Контрол на хипертония — най-важен модифицируем рисков фактор за инсулт
• Скрининг за ПМ след 65 г. — палпация на пулса + ЕКГ при нередовен ритъм
• Спиране на тютюнопушенето — намалява риска за инсулт с ~50% за 5 г.
• Умерена физическа активност, средиземноморска диета
• Контрол на ЗД и дислипидемия

🏥 Прогноза

• 30-дневна смъртност: ~10–15% при исхемичен инсулт; ~35–50% при хеморагичен
• Тромбектомия: mRS ≤2 (независимост) при ~47–53% срещу ~28% при стандартна терапия (HERMES мета-анализ)
• Постинсултна рехабилитация: започва в рамките на 24–48 ч. при стабилен пациент; определяща за функционалния изход
• Риск от рецидив: ~10% за 1 г.; намалява значително при вторична профилактика