Рак на стомаха

📋 Класификация и молекулярни подтипове

По локализация

• Кардиален (гастроезофагеален юнкцион) — свързан с ГЕРБ и затлъстяване; нараства по честота
• Некардиален — свързан предимно с H. pylori и диетата

По Lauren класификация

• Интестинален тип (54%) — добре диференциран; по-добра прогноза; предшества атрофичен гастрит → метаплазия
• Дифузен тип (32%) — недиференциран (включва linitis plastica); лигаво-кольцевидни клетки; по-агресивен

Молекулярни подтипове (TCGA)

• EBV+ (9%) — PD-L1 амплификация; отличен отговор на имунотерапия
• MSI-H (22%) — пембролизумаб монотерапия; добра прогноза
• CIN (50%) — HER2 амплификация при 30%; трастузумаб
• GS/геномно стабилен (20%) — дифузен тип; лоша прогноза

🌡️ Симптоми

• Болка в епигастриума — постоянна или постпрандиална; не се облекчава от антиациди
• Необяснима загуба на тегло (≥5% за 6 месеца)
• Намален апетит и бърза ситост
• Гадене и повръщане — особено след хранене
• Дисфагия — при тумор в кардиалната зона или ГЕЮ
• Хемате за (повръщане с кръв) — при улцерация на тумора
• Мелена (черни изпражнения) — окултно или явно кървене
• Бледност и умора — от анемия при хронично кървене
• Вздутост и усещане за пълнота след малко храна (linitis plastica)
• Вирховски лимфен възел — увеличен лимфен възел в лявата надключична ямка

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза и стадиране

• Горна ендоскопия с биопсия — стандарт за диагноза; множество биопсии (≥6) от лезията
• КТ на гърди/корем/таз с контраст — стадиране; оценка на метастази
• ЕУС (ендоскопска ехография) — Т и N стадиране при ранен рак за планиране на ендоскопска резекция
• Лапароскопия — при стадий ≥T3 преди операция за изключване на перитонеални метастази
• HER2 тестване (ИХХ/FISH) — задължително при метастатична болест
• MSI/dMMR и PD-L1 CPS — при метастатична болест за имунотерапия
• CEA, CA 72-4, CA 19-9 — мониториране, не диагноза

⚠️ Евентуални усложнения

• Перитонеална карциноматоза — при дифузен тип; асцит; основна причина за смърт
• Чернодробни метастази
• Обструкция на изхода на стомаха — палиативен стент или обезпечителна гастроентеростомия
• Гастроинтестинално кървене — ендоскопска хемостаза или интервенционална радиология
• Малнутриция и кахексия
• Дъмпинг синдром — след гастректомия; хипогликемия и диария след хранене

💊 Лечение

Ранен рак (T1a–T1b, добре диференциран, <2 см)

• Ендоскопска субмукозна дисекция (ESD) — при строго подбрани случаи

Резектабилна болест (стадий I–III)

• FLOT4 (перинетна химиотерапия): доцетаксел 50 + оксалиплатин 85 + левоворин 200 + 5-FU 2600 на 2 седм. × 4 цикъла → гастректомия D2 → още 4 цикъла FLOT — стандарт (FLOT4 проучване)
• Тотална или субтотална гастректомия с D2 лимфна дисекция — задължителна

Метастатична болест

• HER2+ (IHC 3+ или FISH+): трастузумаб + FOLFOX/капецитабин + оксалиплатин + пембролизумаб
• MSI-H или PD-L1 CPS ≥5: пембролизумаб + FOLFOX/XELOX — стандарт от 2021 (KEYNOTE-590, -811)
• HER2-, PD-L1-: FOLFOX или FOLFIRI; втора линия — рамуцирумаб + паклитаксел
• HER2+ рецидив: трастузумаб дерукстекан (T-DXd) — втора линия

🛡️ Превенция

• H. pylori ерадикация — намалява риска от стомашен рак с 35–50%; тест и лечение при суспектни или при фамилна анамнеза
• Диета: богата на зеленчуци и плодове, ниска на сол, пушени и мариновани храни
• Спиране на тютюнопушенето и ограничаване на алкохола
• Ендоскопски скрининг (Япония, Корея) — при високорискови популации; не е стандарт в Европа
• При атрофичен гастрит или чревна метаплазия — наблюдение с ендоскопия по MAPS II насоки

🏥 Прогноза

• Стадий IA: 5-год. преживяемост >90%
• Стадий IB–IIA: 5-год. преживяемост 60–70%
• Стадий IIIA–IIIC: 5-год. преживяемост 15–40%
• Стадий IV (метастатичен): медиана на OS ~13–16 месеца с имунотерапия + химиотерапия
• MSI-H на пембролизумаб: медиана на OS >20 месеца; дългосрочни ремисии при подгрупи