Рак на простатата

📋 Рискова стратификация (EAU/NCCN 2024)

Нискорисков

• PSA <10 ng/mL, Grade Group 1 (Gleason 6), cT1–T2a
• Активно наблюдение — предпочитан подход; PSA + биопсия на 1–2 г.

Средно- и високорисков

• PSA 10–20 ng/mL или Grade Group 2–3 или cT2b–T2c — средно рисков
• PSA >20 или Grade Group 4–5 или cT3–T4 — висок риск
• Радикална простатектомия или лъчетерапия ± хормонотерапия

Метастатичен рак на простатата

• Метастатичен хормоночувствителен (mHSPC) — ADT + доцетаксел или ензалутамид/абиратерон
• Кастрационно-резистентен (mCRPC) — ензалутамид, абиратерон, доцетаксел, лутетий-177 PSMA

🌡️ Симптоми

• Затруднено уриниране — слаба струя, прекъсвания, нужда от натискане
• Учестено уриниране — особено нощем (никтурия)
• Усещане за непълно изпразване на пикочния мехур
• Кръв в урината (хематурия) или спермата (хемоспермия)
• Еректилна дисфункция — нова или прогресираща
• Болки в костите — кръст, таз, гръбначен стълб при метастази
• Болка в перинеума или ректума
• Отоци на краката при лимфна обструкция
• Ранните стадии са обикновено безсимптомни — открива се при PSA скрининг

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза и стадиране

• PSA (простатно-специфичен антиген) — скрининг; нормален <4 ng/mL; интерпретира се с възраст и обем на простатата
• Дигитално-ректално изследване — хапливост или асиметрия на простатата
• МРИ на простатата (mpMRI) — преди биопсия; PI-RADS оценка 1–5
• Трансректална ехографски насочена биопсия или МРИ-фюжн биопсия — 12+ ядра; Grade Group 1–5
• Сцинтиграфия на кости — при PSA >10 или симптоми на метастази
• PSMA PET-CT — по-чувствителен от костна сцинтиграфия; стадиране при висок риск
• Молекулярно тестване: BRCA1/2, ATM, CDK12, MSI при метастатична болест

⚠️ Евентуални усложнения

• Костни метастази — болка, патологични фрактури, хиперкалциемия
• Компресия на гръбначния мозък — парализа при нелекувана метастаза
• Хидронефроза — обструкция на уретерите от тумора
• Нежелани ефекти от лечението — инконтиненция и еректилна дисфункция след простатектомия; ректит след лъчетерапия
• Остеопороза — при продължителна андрогенна депривационна терапия (ADT)
• Метаболитен синдром — при ADT; повишен сърдечно-съдов риск

💊 Лечение

Локализирана болест

• Активно наблюдение — при нискорисков; PSA на 6 месеца + МРИ + биопсия на 1–2 г.
• Радикална простатектомия (роботизирана) — при средно- и високорисков; нервосъхраняваща техника при подходящи
• Лъчетерапия (EBRT или брахитерапия) ± хормонотерапия за 2–3 г. при висок риск
• Стереотактична аблативна лъчетерапия (SABR/SBRT) — 5 фракции; нова алтернатива

Метастатична болест

• mHSPC: ADT (ЛХРХ агонист/антагонист) + ензалутамид, абиратерон или апалутамид; или + доцетаксел при висок обем
• mCRPC: ензалутамид, абиратерон; доцетаксел 75 mg/m² × 6 цикъла; кабазитаксел 2-ра линия
• PSMA-положителен mCRPC: лутетий-177 PSMA-617 (луPSMA) — значително подобрява преживяемостта
• BRCA1/2 или ATM мутации: олапариб или рукапариб при mCRPC
• Деносумаб или бисфосфонати — при костни метастази за предотвратяване на скелетни усложнения

🛡️ Превенция и скрининг

• PSA скрининг — индивидуализирано решение при 50–70 г. след обсъждане на ползи и рискове
• При висок риск (афроамерикански произход, фамилна анамнеза, BRCA2) — скрининг от 40–45 г.
• Здравословна диета: богата на зеленчуци, ниска на мазнини
• Физическа активност и нормално тегло
• 5-алфа редуктазни инхибитори (финастерид, дутастерид) — намаляват честотата на нискорисков рак; не са стандартна препоръка

🏥 Прогноза

• Локализирана болест (стадий I–II): 5-год. преживяемост >99%
• Локално авансирала болест (стадий III): 5-год. преживяемост ~85–90%
• Метастатична болест (стадий IV): 5-год. преживяемост ~32%; значително подобрена с нови терапии
• mCRPC с луPSMA: медиана на общата преживяемост ~15 месеца (данни VISION 2021)
• Grade Group 1 при активно наблюдение: риск от смърт от рак на простатата <2% за 15 г.