Болест на Помпе

📋 Какво е болестта на Помпе?

Болестта на Помпе (Pompe disease), известна още като гликогеноза тип II или болест на натрупване на киселинна малтаза (acid maltase deficiency), е описана от холандския патолог Йохан Казиер Помпе през 1932 г. Причинява се от мутации в гена GAA, кодиращ лизозомния ензим кисела алфа-глюкозидаза. При дефицит на GAA, гликогенът не може да бъде разграден в лизозомите и се натрупва прогресивно в мускулните клетки.

Заболяването се наследява по автозомно-рецесивен начин и засяга приблизително 1 на 40 000 живородени деца. То е единственото заболяване от гликогенозите, класифицирано едновременно като лизозомна болест на натрупване.

🩺 Симптоми

Симптомите варират значително в зависимост от формата на заболяването и остатъчната ензимна активност.

Инфантилна форма (IOPD):

• Хипертрофична кардиомиопатия – масивно уголемяване на сърцето, водещо до сърдечна недостатъчност; основна причина за смъртта при нелекувани кърмачета.
• Тежка мускулна хипотония – „отпуснато бебе" (floppy infant); затруднено повдигане на главата, слаб плач и смукателен рефлекс.
• Макроглосия – уголемен език, затрудняващ храненето.
• Хепатомегалия – уголемен черен дроб.
• Дихателна недостатъчност – поради слабост на дихателните мускули.

Форма с късно начало (LOPD):

• Прогресивна мускулна слабост – засяга предимно проксималните мускули (раменен и тазов пояс); трудности при изкачване на стълби, ставане от стол.
• Дихателна недостатъчност – слабост на диафрагмата; нощна хиповентилация, сутрешно главоболие, сънливост; може да бъде водещ или дори единствен симптом.
• Ортопнея – задух в легнало положение поради диафрагмена слабост.
• Нарушена походка и равновесие – повишен риск от падания.
• Болки в гърба – поради слабост на параспиналните мускули.

🔬 Причини и генетика

Болестта е причинена от мутации в гена GAA на хромозома 17q25.3. Описани са над 600 различни мутации — мисенс, нонсенс, делеции, инсерции и сплайсинг варианти.

• Автозомно-рецесивно наследяване – двата алела на GAA гена трябва да бъдат засегнати; рискът за всяка бременност при двама носители е 25%.
• IVS1(-13T→G) мутация – честа при пациенти от африкански произход с LOPD; свързана с остатъчна ензимна активност ~1–3%.
• c.del525 мутация – честа в ашкеназийската еврейска популация.
• Остатъчна ензимна активност – пациентите с IOPD имат <1% активност; тези с LOPD обикновено имат 1–30% остатъчна активност.

🔍 Диагноза

• Ензимен анализ – измерване на GAA активност в сухо кръвно петно, левкоцити или мускулна тъкан. Значително намалена активност е диагностична.
• Генетично изследване – секвениране на GAA гена за идентифициране на специфичните мутации.
• Неонатален скрининг – включен в разширения скрининг в САЩ, Тайван, Австрия, Унгария и други страни; позволява лечение преди поява на симптоми.
• Мускулна биопсия – показва натрупване на гликоген в лизозомите; рядко необходима при съвременната диагностика.
• ЕКГ и ехокардиография – задължителни при инфантилна форма; показват масивна хипертрофия и скъсен PR интервал.
• Функционални белодробни тестове – измерване на FVC (форсиран витален капацитет) в изправено и легнало положение; разликата е характерна при диафрагмена слабост.
• КМК (креатин-миокиназа) – обикновено повишена, но може да бъде нормална при LOPD.

💊 Лечение

• Ензимна заместителна терапия (ERT) – алглюкозидаза алфа (Myozyme/Lumizyme), интравенозно на всеки 2 седмици. Одобрена от FDA и EMA. Значително подобрява преживяемостта при IOPD; забавя прогресията при LOPD.
• Avalglucosidase alfa (Nexviazyme) – новогенерационна ERT с по-висок афинитет към маноза-6-фосфатния рецептор; одобрена 2021 г.; показва превъзходство над алглюкозидазата при клинични изпитвания.
• Cipaglucosidase alfa + miglustat – комбинирана терапия (Pombiliti + Opfolda); ERT с шаперон за подобрена стабилност на ензима; одобрена 2023 г.
• Дихателна подкрепа – неинвазивна вентилация (NIV/BiPAP) при нощна хиповентилация; инвазивна вентилация при напреднала болест.
• Физиотерапия и рехабилитация – запазване на мускулната функция и предотвратяване на контрактури.
• Хранителна подкрепа – висококалорична диета при кърмачета; гастростома при невъзможност за орално хранене.

🛡️ Превенция и прогноза

• Генетично консултиране – при фамилна анамнеза за болест на Помпе.
• Пренатална диагностика – при известни мутации в семейството.
• Неонатален скрининг – ранното начало на ERT при IOPD преди поява на симптоми драматично подобрява изхода.

Без лечение IOPD е фатална преди 2-годишна възраст. С ранна ERT повечето деца оцеляват и достигат детска и юношеска възраст, макар и с персистираща мускулна слабост. При LOPD ERT забавя прогресията и запазва дихателната функция; много пациенти поддържат амбулаторен статус с подходящо лечение.

⚠️ Усложнения

• Дихателна недостатъчност – водеща причина за смъртта при LOPD.
• Аспирационна пневмония – поради слабост на фарингеалните мускули.
• Сколиоза – вследствие на паравертебрална мускулна слабост.
• Остеопороза – увеличен риск от фрактури.
• Инфузионни реакции към ERT – могат да бъдат сериозни; изискват предварително лечение с антихистамини и кортикостероиди.
• Анти-GAA антитела – развиват се при някои пациенти и могат да намалят ефективността на ERT.

📚 Източници

• Orphanet – Pompe disease (ORPHA:365) — www.orpha.net
• NORD – National Organization for Rare Disorders: Pompe Disease
• Mayo Clinic – Pompe disease (glycogen storage disease type II)
• van der Ploeg AT, Reuser AJ. Pompe's disease. Lancet. 2008;372(9646):1342–53.