Пневмония

📋 Видове пневмония

По място на придобиване

• Обществено придобита (CAP)* — придобита извън болница или в първите 48 часа от хоспитализацията. Най-честият вид. Обикновено по-лека и по-податлива на стандартни антибиотици.
• Болнична / нозокомиална (HAP)* — развива се след 48-ия час от приема в болница. По-тежка, защото причинителите често са резистентни.
• Свързана с механична вентилация (VAP) — при пациенти на апаратна вентилация. Тежко усложнение в интензивни отделения.
• Аспирационна пневмония* — попадане на храна, течности или повръщано в дихателните пътища. Често при инсулт, нарушено гълтане, алкохолна интоксикация.

По тип причинител

• Типична бактериална — S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Внезапно начало, висока температура, гнойни храчки.
• Атипична бактериална — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Постепенно начало, суха кашлица, повече системни симптоми.
• Вирусна — грип, RSV, SARS-CoV-2, parainfluenza, аденовирус. Често по-лека, но грипната пневмония може да е тежка.
• Гъбична — Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, Cryptococcus. Почти само при имунокомпрометирани (ХИВ, химиотерапия).

🌡️ Симптоми

Класически (типична бактериална пневмония)

• Висока температура (над 38.5 °C) с разтрисане и студени тръпки
• Продуктивна кашлица с гъсти жълти, зелени или ръждиви храчки
• Болка в гърдите, която се засилва при дълбоко вдишване или кашляне
• Задух — особено при усилие, в напреднали случаи и в покой
• Учестено и повърхностно дишане (над 20/min при възрастни)
• Учестен пулс (над 100/min)
• Умора и обща отпадналост
• Изпотяване
• Главоболие
• Мускулни болки

Атипична пневмония (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella)

• Постепенно начало (дни до седмици)
• Суха или слабо продуктивна кашлица
• По-ниска температура от класическата
• Главоболие
• Мускулни болки
• Болки в гърлото
• При Legionella специално: диария, объркване, болки в корема, ниско ниво на натрий

Вирусна пневмония

• Симптоми, наподобяващи грип — мускулни болки, хрема, болки в гърлото
• Суха кашлица
• Постепенно влошаващ се задух
• Висока температура
• Умора

🚨 Кога незабавно да потърсиш медицинска помощ

При възрастни

• Сатурация на кислорода под 92% на пулсоксиметър
• Тежък задух — затруднено говорене с пълни изречения
• Цианоза — посиняване на устни, нокти, лице
• Болка в гърдите, която не отзвучава
• Кашляне с прясна кръв
• Висока температура (над 39 °C), която не реагира на антипиретици повече от 24 ч.
• Объркване или промени в съзнанието
• Признаци на сепсис: студена влажна кожа, бърз слаб пулс, замайване при изправяне

При деца

• Учестено дишане (над 60/min при бебета под 2 м., над 50 при 2-12 м., над 40 при 1-5 г.)
• Ретракции (хлътване на междуребрията при дишане)
• Хъркащо или свиркащо дишане
• Отказ от хранене и признаци на дехидратация
• Сънливост, която не може да бъде събудена
• Цианоза

🔬 Диагноза

• Физикален преглед — пукотевици при аускултация, скъсен перкуторен тон
• Рентген на гръдния кош — стандарт; показва инфилтрати
• Кръвни изследвания — CRP, прокалцитонин, ПКК (за оценка на тежестта)
• Микробиологични тестове — храчка, кръвна култура, BinaxNOW (за пневмокок и легионела), PCR за вируси (грип, COVID-19, RSV)
• CT на гръден кош — при сложни случаи
• Пулсова оксиметрия и кръвно-газов анализ — оценка на дихателната недостатъчност
• Скоринг скали: CURB-65 (за тежест и решение за хоспитализация), PSI (Pneumonia Severity Index)

⚠️ Евентуални усложнения

• Дихателна недостатъчност — нужда от кислород или вентилация
• Сепсис и септичен шок — системна реакция към инфекцията, животозастрашаваща
• Плеврален излив / емпием* — натрупване на гной около белия дроб
• Белодробен абсцес* — гнойна кухина в белодробната тъкан
• Бактериемия — разпространение в кръвта, метастатични инфекции
• ARDS (остър респираторен дистрес синдром) — при тежки случаи
• Постпневмонична фиброза — особено след COVID-19 пневмония

💊 Лечение

Лечението зависи от вида и тежестта на пневмонията, възрастта на пациента и общото здравословно състояние. Базира се на актуалните препоръки на ATS/IDSA (2024).

Амбулаторно (лека CAP без съпътстващи заболявания)

• Амоксицилин 1 g 3×/ден (първи избор)
• Алтернатива: доксициклин или макролид (азитромицин, кларитромицин) — само където резистентността е под 25%
• Минимален курс: 5 дни, при подобрение в първите 48-72 часа

Хоспитализация (умерена CAP)

• β-лактам (ампицилин/сулбактам, цефтриаксон) + макролид
• Алтернатива: респираторен флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Тежка CAP (интензивно отделение)

• β-лактам + макролид или + флуорохинолон
• Покритие срещу MRSA при рискови фактори (ванкомицин или линезолид)
• Покритие срещу Pseudomonas aeruginosa при рискови фактори
• Кортикостероиди (дексаметазон, хидрокортизон) — нова препоръка от 2024 при тежки случаи

При вирусна пневмония

• Грип: осельтамивир в първите 48 часа от началото
• COVID-19: Paxlovid (нирматрелвир/ритонавир), ремдесивир, дексаметазон
• RSV: при тежки случаи — рибавирин

Поддържащо лечение

• Кислородна терапия — поддържане на сатурация ≥92%
• Интравенозни течности при дехидратация
• Антипиретици (парацетамол)
• Респираторна физиотерапия
• Почивка и хидратация

🛡️ Превенция и ваксинация

Ваксини

• Пневмококова ваксина — PCV13, PCV15, PCV20 (нови) и PPSV23. Препоръчителна за:
  • Всички деца до 5 г. (детски имунизационен календар)
  • Възрастни над 65 г.
  • Хора с хронични заболявания (диабет, ХОББ, сърдечни заболявания, имунодефицит)
• Грипна ваксина — годишно за всички над 6 месеца
• COVID-19 ваксина — според актуалните препоръки
• RSV ваксина — за възрастни над 60 г. и бременни (одобрена 2023)
• Hib ваксина — за деца, срещу Haemophilus influenzae тип B

Хигиена и навици

• Често и правилно миене на ръце (поне 20 секунди)
• Кашляне и кихане в лакътя
• Избягване на близък контакт с болни
• Маски при респираторни вирусни сезони (особено за рискови групи)
• Отказване от тютюнопушене — пушачите имат 4× по-висок риск
• Ограничаване на алкохола
• Лечение на хронични заболявания (диабет, астма, ГЕРБ)
• Качествен сън, балансирано хранене, физическа активност
• Орална хигиена (намалява риска от аспирационна пневмония)

🏥 Възстановяване

• Лека CAP: 1-3 седмици
• Умерена CAP: 1-2 месеца
• Тежка CAP: 3-6 месеца за пълно възстановяване
• Кашлицата може да продължи 1-2 месеца дори след излекуване на инфекцията