Фенилкетонурия (ФКУ)

📋Общ преглед

ФКУ е автозомно рецесивно метаболитно заболяване. Засегнатите лица не могат да разграждат фенилаланина (Phe) – незаменима аминокиселина, съдържаща се в почти всички протеини. Натрупването на Phe и неговите токсични метаболити (фенилкетони) уврежда развиващия се мозък.

• Честота: Около 1 на 10 000–15 000 новородени в Европа; по-честа в Турция (~1:2 600) и по-рядка в Япония.
• Класическа ФКУ: Пълен или почти пълен дефицит на PAH; нива на Phe >1200 µmol/L при нормален прием; изисква строга диета доживотно.
• Лека хиперфенилаланинемия: Частичен дефицит; нива 120–600 µmol/L; по-либерални диетични ограничения.
• Тетрахидробиоптеринова (BH4) дефицитна ФКУ: По-рядка форма, при която дефектът е в кофактора BH4, а не в PAH; изисква специфично лечение с неврологични медикаменти.
• Майчина ФКУ: При бременни жени с ФКУ без диетичен контрол – тератогенни нива на Phe увреждат плода (микроцефалия, вродени сърдечни дефекти, интелектуална недостатъчност).

🌡️Симптоми

При навременна диагноза и лечение симптомите не се развиват. При нелекувана ФКУ се появяват прогресивни неврологични увреждания:

• Тежка интелектуална недостатъчност (IQ под 50 при класическа нелекувана ФКУ)
• Хиперактивност и импулсивност
• Поведенчески разстройства и агресивност
• Тревожност и депресия
• Гърчове (различни видове епилепсия)
• Тремор на крайниците
• Забавено двигателно развитие
• Мишинообразна миризма на урина, кожа и дъх (от фенилацетат)
• Светло оцветяване на кожата, косата и очите (намален синтез на меланин)
• Кожни обриви, наподобяващи екзема
• Микроцефалия при нелекувани случаи
• Психотични симптоми при юноши и възрастни с лош метаболитен контрол

⚠️Евентуални усложнения

• Необратима интелектуална недостатъчност: При нелекувана класическа ФКУ токсичните нива на Phe увреждат миелинизацията на нервните влакна и синаптогенезата, водейки до трайно намален интелект.
• Неврологични увреждания при лош контрол: Дори при диагностицирани и лекувани пациенти, хроничното превишаване на препоръчителните нива на Phe се свързва с изпълнителна дисфункция, намалена скорост на обработка и паметови нарушения.
• Психиатрични разстройства: Повишена честота на депресия, тревожност, ADHD и дори психотични симптоми при лош метаболитен контрол.
• Майчина ФКУ фетопатия: Бременни жени с ФКУ без диетичен контрол излагат плода на хронична хиперфенилаланинемия – водеща причина за вродени сърдечни дефекти, микроцефалия и умствена изостаналост при децата им.
• Остеопороза: Хроничните диетични ограничения и ниският прием на протеини от естествени храни могат да намалят костната плътност; важен е адекватен прием на калций и витамин D.

💊Лечение

• Диета с ограничен фенилаланин (доживотна): Строго ограничаване на всички естествени белтъчини (месо, риба, яйца, млечни продукти, ядки, бобови). Основен протеинов източник са специализирани аминокиселинни формули без Phe. Целевите нива на Phe в кръвта са <360 µmol/L при деца и <600 µmol/L при възрастни.
• Сапроптерин (Kuvan): Синтетичен аналог на BH4 – кофактор на PAH. Около 25–50% от пациентите с ФКУ (предимно с по-леки мутации) отговарят на лечението с намаляване на нивата на Phe и позволяване на по-либерален прием на протеини.
• Пеgвалиаза (Palynziq): Ензимна заместителна терапия с рекомбинантна фенилаланин амоний лиаза (ПАЛ) – инжекционно лечение за възрастни с ФКУ, неотговарящи на сапроптерин; значително намалява нивата на Phe.
• Специализирани ФКУ храни: Нисъкбелтъчни хлебни изделия, тестени изделия, ориз – позволяват по-разнообразна диета при запазване на ниски нива на Phe.
• Редовно мониториране: Кръвни изследвания за Phe (от петно на фелтърна хартия, т.нар. „сухо петно") – при деца до 5 г. – 1 пъти седмично; при по-големи – ежемесечно. Невропсихологично тестване ежегодно.
• Генна терапия (в изпитване): Вирусно-медиирано доставяне на нормален PAH ген в хепатоцитите – перспективна терапия, намираща се в клинични проучвания фаза 1/2.

🛡️Превенция

• Неонатален скрининг (задължителен в България): Тестът на Гутри (имунофлуоресцентен или тандем-масспектрометричен анализ на Phe от сухо кръвно петно) се извършва на 3-ия ден след раждането. Ранната диагноза позволява стартиране на диетата преди появата на неврологично увреждане.
• Генетично консултиране: При родители носители на PAH мутации (или вече засегнато дете) – оценка на риска 25% при всяка бременност и информация за пренатална диагностика.
• Пренатална диагностика: Молекулярен анализ на PAH гена от хорионбиопсия или амниоцентеза при двама родители носители.
• Строг диетичен контрол при майчина ФКУ: Жените с ФКУ, планиращи бременност, трябва да поддържат нива на Phe <360 µmol/L поне 3 месеца преди зачеването и през цялата бременност, за да предотвратят фетопатия.
• Диетично образование: Продължително обучение на пациентите и семействата им за правилното прилагане на диетата и разпознаването на продукти, съдържащи фенилаланин (включително аспартам – изкуствен подсладител, богат на Phe).