Спонтанен аборт

📋Какво е спонтанен аборт?

Спонтанният аборт (miscarriage) представлява неволна загуба на бременност преди жизнеспособността на плода. Клинично се разграничават няколко типа в зависимост от хода на загубата:

• Застрашен аборт (Threatened miscarriage) — влагалищно кървене при затворена шийка на матката и жива интраутеринна бременност, потвърдена с ехография; около 50% от случаите завършват с нормална бременност
• Неизбежен аборт (Inevitable miscarriage) — кървене и болка с отворена шийка на матката; бременността не може да бъде запазена
• Непълен аборт (Incomplete miscarriage) — частично изхвърляне на продуктите на зачеването; остатъчна тъкан в маточната кухина при ехографско изследване
• Пълен аборт (Complete miscarriage) — цялото съдържимо на матката е изхвърлено; шийката е затворена, матката е празна на ехография
• Пропуснат аборт (Missed miscarriage / Embryonic demise) — смърт на ембриона или плода без клинични симптоми; установява се инцидентно при ехография — липса на сърдечна дейност
• Повтарящ се (рецидивиращ) аборт — три или повече последователни спонтанни аборта; засяга около 1–2% от двойките и изисква задълбочено изследване

Хромозомните аномалии на ембриона са причина за 50–60% от всички спонтанни аборти в първия триместър — най-честите са тризомии (особено тризомия 16, 22 и 21), монозомия X и полиплоидия. Тези аномалии са случайни и не отразяват генетичния статус на родителите. Останалите причини включват: анатомични маточни аномалии (субмукозни миоми, маточни прегради), тромбофилни нарушения (антифосфолипиден синдром), ендокринни разстройства (некомпенсиран хипотиреоидизъм, захарен диабет, синдром на поликистозните яйчници), имунологични фактори и инфекции.

Рисковите фактори включват: напреднала майчина възраст (над 35 г. — риск над 30%; над 40 г. — над 50%), предишни спонтанни аборти, хронични заболявания, употреба на алкохол, тютюн и наркотични вещества, затлъстяване и излагане на токсични вещества на работното място.

🌡️Симптоми

Симптомите варират значително в зависимост от типа и гестационната възраст, при която настъпва загубата.

• Влагалищно кървене — от слабо петниране до обилно кървене с коагули; най-честият симптом при застрашен или активен аборт
• Спастична болка в долния корем — подобна на менструален спазъм, понякога много силна при активно изхвърляне на тъканите
• Болки в долния гръб — тъпа или спастична, придружаваща маточните контракции
• Изхвърляне на тъкани или съсиреци — видима сивкавобяла или розова тъкан
• Намаляване на симптомите на бременност — внезапно отзвучаване на гаденето, болезнеността на гърдите и умората при пропуснат аборт
• Липса на симптоми — пропуснатият аборт често е напълно асимптоматичен и се открива при рутинна ехография

⚠️Евентуални усложнения

• Хеморагия — обилно кървене при непълен аборт или при ретенция на плацентарна тъкан
• Инфекция (септичен аборт) — инфекция на маточната кухина с треска, болезнена матка и гнойни секрети; потенциално животозастрашаваща при забавено лечение
• Ашерманов синдром — интраутеринни сраствания след многократна хирургична евакуация; може да причини вторичен инфертилитет или следваща загуба
• Тромбоза — при рядко усложнение на дисеминирана интравазална коагулация (ДИК)
• Психологическа травма — скръб, депресия, тревожност и посттравматичен стресов синдром засягат значителна част от жените и партньорите им след загуба на бременност
• Извънматочна бременност — важно е да се изключи при всяко кървене в ранна бременност, тъй като е животозастрашаващо усложнение

💊Лечение

Лечението зависи от типа на аборта, гестационната възраст, клиничната стабилност на пациентката и нейните предпочитания. При хемодинамично нестабилна пациентка е необходима спешна хирургична намеса независимо от горното.

Изчаквателно (консервативно) поведение: При пълен или почти пълен аборт и при емоционална готовност на жената, изчаквателното поведение позволява на тялото да завърши процеса естествено в рамките на 1–2 седмици. Подходящо при стабилни пациентки без признаци на инфекция. Изисква проследяване с ехография и серийни нива на бета-hCG.

Медикаментозно лечение: Мизопростол (синтетичен аналог на простагландин Е1) — вагинално, сублингвално или перорално — предизвиква маточни контракции и евакуация на съдържимото. Ефективността при пропуснат аборт е около 80–90%. Схема: 800 µg вагинално, може да се повтори след 3 часа при нужда. Мифепристон (антипрогестин) 200 mg перорално 24–48 часа преди мизопростол значително увеличава успешността на медикаментозното лечение.

Хирургично лечение: Вакуум аспирация (кюретаж) е стандартната процедура при непълен аборт с ретенция на тъкани, при неуспех на медикаментозното лечение или при желание на пациентката. Извършва се под местна или обща анестезия. Острото кюретиране с остра кюрета е изоставено в съвременната практика поради по-висок риск от сраствания.

Изследване след повтарящи се аборти (след 3 или повече загуби, или 2 при по-възрастни жени):

• Кариотип на двамата партньори и хистологично изследване на феталната тъкан
• Ехохистероскопия или 3D ехография за изключване на маточни аномалии
• Скрининг за антифосфолипиден синдром: антикардиолипинови антитела, лупус антикоагулант, бета-2 гликопротеин I антитела
• Тиреоидна функция (TSH, FT4), кръвна захар, пролактин
• Изследване за тромбофилии (мутация на фактор V Leiden, протромбин G20210A)

При антифосфолипиден синдром: Комбинацията от ниски дози аспирин и нискомолекулярен хепарин по време на бременност намалява риска от следваща загуба от около 90% до под 25%.

Психологическа подкрепа: Загубата на бременност е значима житейска загуба. Жените и партньорите им трябва да получат информация, пространство за скръб и, при нужда, насочване към психолог или група за подкрепа. Не трябва да се минимизира загубата с изрази като „поне е рано" или „ще можете да забременеете отново".

🛡️Превенция

Тъй като повечето спонтанни аборти се дължат на хромозомни аномалии — случаен биологичен процес — те не могат да бъдат предотвратени. Въпреки това определени мерки могат да намалят риска при модифицируеми рискови фактори.

• Фолиева киселина — приемане на 400–800 µg дневно поне 3 месеца преди забременяване и през първия триместър; намалява риска от дефекти на нервната тръба и може да намали риска от загуба
• Оптимален контрол на хроничните заболявания — добре компенсиран диабет, нормална тиреоидна функция и контролирана хипертония преди и по време на бременност
• Отказ от тютюнопушене, алкохол и наркотици — увеличават риска от загуба на бременност
• Поддържане на здравословно тегло — затлъстяването (ИТМ > 30) е независим рисков фактор за спонтанен аборт
• Избягване на токсични въздействия — пестициди, тежки метали, радиация и определени медикаменти (НПВС в първия триместър)
• Лечение на инфекции — хламидия, микоплазма, листерия и вирусът на рубеола са свързани с повишен риск
• Планиране на следваща бременност — след спонтанен аборт обикновено не е необходимо чакане; физически жената може да забременее веднага след нормализиране на менструалния цикъл. Препоръчително е да се изчака психологическа готовност и да се потвърди нормална хормонална функция.