Артериална хипертония

📋 Класификация и степени

Степени на хипертония (ESC/ESH 2023)

• Нормално АН: систолично 120–129 и/или диастолично 80–84 mmHg
• Високо нормално: 130–139 / 85–89 mmHg — проследяване и промени в начина на живот
• Степен 1: 140–159 / 90–99 mmHg — медикаментозно лечение при висок риск
• Степен 2: 160–179 / 100–109 mmHg — медикаментозно лечение задължително
• Степен 3: ≥180 / ≥110 mmHg — незабавно лечение
• Изолирана систолична хипертония: ≥140 / <90 mmHg — честа при над 65 г.

Есенциална vs вторична хипертония

• Есенциална (90–95%) — полигенна предразположеност + затлъстяване, сол, алкохол, стрес
• Вторична — реновазкуларна (фибромускулна дисплазия, стеноза на бъбречна артерия), ХБН, първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон), феохромоцитом, синдром на Кушинг, апнея при сън, медикаменти (НСПВС, контрацептиви, кортикостероиди)
• Суспектна вторична: начало <30 г., резистентна хипертония, хипокалиемия (→ хипералдостеронизъм), епизодични пристъпи с тахикардия и изпотяване (→ феохромоцитом)

🌡️ Симптоми

• „Тихият убиец" — повечето пациенти са безсимптомни с години; хипертонията се открива случайно
• Главоболие — тилна локализация, сутрешно; при тежка хипертония (степен 3)
• Световъртеж, тинитус — неспецифични
• Кръвоизлив от носа (епистаксис) — при остро покачване на АН
• Зрителни смущения — от ретинопатия; хипертонични промени при фундоскопия
• Прояви на органно увреждане: задух (сърдечна недостатъчност), никтурия (бъбречно увреждане), неврологични дефицити (инсулт)

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза

• Офисно измерване — ≥2 измервания при ≥2 посещения; след 5 мин покой; правилна маншета
• СМАД (24-часово амбулаторно мониториране) — изключи „хипертония на бялата престилка"; среден дневен >135/85, нощен >120/70, 24-часов >130/80 mmHg
• Домашно мониториране (ДМАД) — сутринта и вечерта; критерий >135/85 mmHg
• Изследвания при новодиагностицирана хипертония: ОКК, урина с протеин, серумен К⁺, Na⁺, креатинин, глюкоза, ТГ, HDL, LDL; ЕКГ; фундоскопия при тежка хипертония
• Скрининг за вторична хипертония при показания: алдостерон/ренин, катехоламини в урина/метанефрини, кортизол, бъбречна ехография с доплер
• Оценка на ССЗ риск по SCORE2 — определя агресивността на лечението

⚠️ Евентуални усложнения

• Инсулт — хипертонията е причина за ~50% от исхемичните и >80% от хеморагичните инсулти
• Остър миокарден инфаркт — хроничното натоварване ускорява атеросклерозата
• Сърдечна недостатъчност — хипертрофия на лявата камера → диастолна и систолна дисфункция
• Хронично бъбречно заболяване — хипертонична нефросклероза; протеинурия
• Аортна дисекация — при продължителна тежка хипертония; животозастрашаваща
• Хипертонична ретинопатия — промени I–IV степен; водеща до загуба на зрение

💊 Лечение

Промени в начина на живот (при всички пациенти)

• Намаляване на сол <5 g/ден — понижава систоличното АН с ~5 mmHg
• DASH диета — богата на плодове, зеленчуци, нискомаслени млечни продукти
• Редовна аеробна физическа активност ≥150 мин/седмица с умерена интензивност
• Нормализиране на теглото — загуба на 5 kg → намаление на АН с ~4/3 mmHg
• Ограничаване на алкохол <14 единици/седмица (мъже), <8 (жени); спиране на тютюнопушенето

Медикаментозна терапия — първа линия (ESC 2023)

• АСЕ инхибитори: рамиприл 5–10 mg/ден, периндоприл 5–10 mg/ден, еналаприл 10–40 mg/ден — предпочитани при ЗД, ХБН с протеинурия, сърдечна недостатъчност
• АРБ (сартани): лозартан 50–100 mg/ден, валсартан 80–320 mg/ден, олмесартан 20–40 mg/ден — при кашлица от АСЕ инхибитори
• Калциеви антагонисти (ССБ): амлодипин 5–10 mg/ден, лерканидипин 10–20 mg/ден — предпочитани при изолирана систолична хипертония и при по-възрастни
• Тиазидни/тиазидоподобни диуретици: хидрохлоротиазид 12.5–25 mg/ден, хлорталидон 12.5–25 mg/ден, индапамид 1.5–2.5 mg/ден — предпочитани при задръжка на течности
• Комбинирана терапия: при стартиране при степен 2 или висок риск — двойна или тройна комбинация (АСЕ/АРБ + ССБ + тиазид)

Резистентна хипертония (АН неконтролирано с 3 медикамента)

• Спиронолактон 25–50 mg/ден — четвърти медикамент; контролира АН при ~70% с резистентна хипертония; мониторирай К⁺ и ГФР
• Бета-блокери: бисопролол 5–10 mg/ден, небиволол 5–10 mg/ден — при съпътстваща ИБС, СН или тахикардия
• Алфа-блокери: доксазосин 4–8 mg/ден — при простатна хиперплазия или хиперандрогенизъм
• Бъбречна денервация (renal denervation) — интервенционален метод при резистентна хипертония; одобрен ESC 2023

Хипертонична спешност — IV лечение

• Лабеталол 20–80 mg IV болус на 10 мин (макс. 300 mg) или инфузия 1–2 mg/мин — предпочитан при повечето спешности; алфа- и бета-блокер
• Никардипин 5–15 mg/ч IV инфузия — при хипертонична енцефалопатия и перикардна сърдечна недостатъчност
• Нитропрусид натрий 0.25–8 μg/kg/мин — при хипертонична енцефалопатия с ОСН; внимание при бъбречна недостатъчност (цианидна токсичност)
• Хидралазин 5–10 mg IV — при прееклампсия/еклампсия; алтернатива лабеталол
• При аортна дисекация: есмолол + нитропрусид; целево систолично <120 mmHg за 20 мин

🛡️ Превенция

• Скрининг на АН от 18 г. — при нормално АН на всеки 3–5 г.; при нормално високо — ежегодно
• Поддържане на нормално тегло (ИТМ 18.5–24.9 kg/m²)
• Редовна физическа активност; DASH диета; намаляване на приема на сол и алкохол
• Избягване на НСПВС при хипертоници; преоценка на контрацептиви при жени с хипертония
• Лечение на ОСА — редуцира нощното и дневното АН при хипертоници

🏥 Прогноза

• Добре контролирана хипертония: нормализиране на ССЗ риска до нивото на нормотониците
• Намаляване на систоличното АН с 10 mmHg: редукция на ССЗ смъртност с ~20% и на инсулт с ~35%
• Резистентна хипертония: ~10–15% от хипертониците; по-висок риск от ССЗ усложнения
• Прееклампсия: повишен риск от хипертония в бъдеще — дългосрочно проследяване задължително