Хемофилия

📋 Класификация по тежест

Тежка хемофилия (фактор <1% — <0.01 IU/mL)

• Спонтанни кровения в стави, мускули, вътрешни органи
• Проявява се в кърмаческа или ранна детска възраст
• Изисква редовна профилактична заместителна терапия

Умерена хемофилия (1–5%)

• Кровения след минимална травма или операция
• Рядко спонтанни епизоди

Лека хемофилия (5–40%)

• Кровения само след значима травма или операция
• Диагнозата може да се постави едва при зъбна екстракция или операция

🌡️ Симптоми

• Хемартроза — кървене в ставите (коляно, глезен, лакът); болка, оток, топлина, ограничено движение
• Мускулни хематоми — в предмишница, прасец, iliopsoas (компресия на бедрения нерв)
• Продължително кървене след травма, операция или зъбна екстракция
• Спонтанни хематоми и синини при тежка форма
• Кръв в урината (хематурия)
• Гастроинтестинално кървене
• Кървене от пъпната връв при новородени с тежка хемофилия
• Вътречерепно кровение — рядко, но животозастрашаващо

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза

• aPTT (активирано парциално тромбопластиново време) — удължен при хемофилия А и В; нормален PT
• Специфично изследване на фактор VIII — хемофилия А при <40% активност
• Специфично изследване на фактор IX — хемофилия В при <40% активност
• Изследване на инхибитори (Bethesda метод) — при пациенти с намален отговор на заместителна терапия
• Генетично тестване на F8/F9 ген — потвърждение, носителство при жени, пренатална диагноза
• vWF антиген и активност — за изключване на болест на von Willebrand тип 2N

⚠️ Евентуални усложнения

• Хемофилична артропатия — при повтарящи се хемартрози; хронична болка, деформация, инвалидизация
• Инхибитори — неутрализиращи антитела срещу фактор VIII при 20–30% от тежката хемофилия А; усложняват лечението
• Вирусни инфекции от заразени продукти — исторически (хепатит В/С, ХИВ); при съвременни рекомбинантни продукти — нисък риск
• Псевдотумор (хемофилен) — капсулиран хематом с костна деструкция
• Вътречерепно кровение — водеща причина за смърт при нелекувана хемофилия

💊 Лечение

Профилактична терапия (хемофилия А)

• Емицизумаб (Hemlibra) 3 mg/kg SC седмично × 4 дози → 1.5 mg/kg седмично или 3 mg/kg 2× месечно — стандарт при тежка хемофилия А, с или без инхибитори
• Рекомбинантен фактор VIII — при пациенти без инхибитори, предпочитащи стандартна терапия: 25–40 IU/kg 3× седмично

Профилактична терапия (хемофилия В)

• Рекомбинантен фактор IX (удължено действие) — 40–50 IU/kg 1× седмично или Eftrenonacog alfa
• Фитусиран (fitusiran) — антитромбин инхибитор; SC месечно; при хемофилия А и В с инхибитори

При кровение (on-demand)

• Хемофилия А: рекомбинантен FVIII 20–50 IU/kg IV; при хемартроза 20 IU/kg; при животозастрашаващо 50 IU/kg
• Хемофилия А с инхибитори: рекомбинантен фактор VIIa (NovoSeven) 90 μg/kg IV на 2–3 часа
• DDAVP (десмопресин) 0.3 μg/kg IV — при лека хемофилия А (временно покачва FVIII)

Генна терапия

• Valoctocogene roxaparvovec (хемофилия А) и Etranacogene dezaparvovec (хемофилия В) — одобрени от EMA; еднократна AAV венозна инфузия с дълготраен ефект

🛡️ Превенция и носителство

• Генетично консултиране при фамилна анамнеза за хемофилия
• Тестване за носителство при жени от засегнати семейства
• Пренатална диагноза (CVS или амниоцентеза) при носителки
• Избягване на НСПВС и аспирин — нарушават тромбоцитната функция
• Медицинска идентификационна карта/гривна — при спешни ситуации
• Физиотерапия и плуване — запазват ставната функция без повишен риск

🏥 Прогноза

• При адекватна профилактика — нормална продължителност и качество на живот
• Емицизумаб намалява годишната честота на кровения с >95% при тежка хемофилия А
• Хемофилна артропатия — основната причина за дългосрочен морбидитет при нелекувани
• Генна терапия — обещаваща функционална излекуваност; дълготрайност на ефекта под проучване