Сърдечна недостатъчност

📋 Класификация и причини

Видове по ФИ (ESC 2021)

• HFrEF (ФИ ≤40%) — намалена ФИ; исхемична кардиомиопатия, дилатативна кардиомиопатия, миокардит; отговаря на четиричленна терапия
• HFmrEF (ФИ 41–49%) — леко намалена; ИБС, хипертония; отговаря подобно на HFrEF
• HFpEF (ФИ ≥50%) — запазена ФИ; хипертония, ЗД, ПМ, затлъстяване; диастолна дисфункция; трудно лечима

Причини

• Исхемична болест на сърцето (ИБС) — ~40% от всички СН
• Артериална хипертония — особено при HFpEF
• Дилатативна кардиомиопатия — идиопатична, алкохолна, перипартумна, токсична (антрациклини)
• Клапни заболявания — аортна стеноза, митрална регургитация
• Миокардит, амилоидоза, хемохроматоза, саркоидоза

NYHA класификация

• I — без ограничение; обичайна активност не предизвиква симптоми
• II — леко ограничение; симптоми при интензивно усилие
• III — значително ограничение; симптоми при минимално усилие
• IV — симптоми в покой; пълна инвалидизация

🌡️ Симптоми

• Задух при усилие → в покой — прогресиращ; ортопнея (невъзможност да се легне хоризонтално); пароксизмална нощна диспнея
• Оток на глезените — симетричен, пресингов; влошава се след края на деня
• Умора и слабост — намален сърдечен дебит → намалено мускулно перфузиране
• Влажна кашлица — при белодробен оток; понякога кръвохрачене
• Никтурия — преразпределение на течности при лягане
• Сърцебиене, световъртеж — при аритмии или кардиогенен шок

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза

• NT-proBNP — при задух в спешното: <125 ng/L (ако <75 г.) изключва СН; >900 ng/L (при >75 г.) потвърждава
• Ехокардиография — ФИ, размери на камерите, клапна функция, диастолни параметри; ключово изследване за класифициране
• ЕКГ — ЛБКБ, ЛКХ, ПМ, белодробен оток (синусова тахикардия)
• Рентгенография на гръден кош — кардиомегалия, Kerley B линии, белодробен венозен застой
• ОКК, бъбречна функция (серумен креатинин, GFR), електролити, чернодробни ензими, TSH
• Коронарография или КТ коронарна ангиография — при суспектна исхемична причина
• ЯМР на сърцето — при диагностична неяснота (кардиомиопатии, миокардит, инфилтративни заболявания)

⚠️ Евентуални усложнения

• Кардиогенен шок — при рязко влошаване; летален изход без механична поддръжка или трансплантация
• Камерна фибрилация/тахикардия — водеща причина за внезапна сърдечна смърт при СН
• Хронично бъбречно заболяване (кардиоренален синдром) — намален бъбречен кръвоток
• Предсърдно мъждене — при ~40% от пациентите със СН; взаимно влошаване
• Тромбоемболия — при ФИ <35% и ПМ; антикоагулация задължителна
• Кахексия на сърдечна недостатъчност — загуба на мускулна маса при напреднала СН

💊 Лечение

Четиричленна терапия при HFrEF (ESC 2021)

• ARNI — Сакубитрил/валсартан (Entresto) 49/51 mg → 97/103 mg 2×/ден — преферирано пред АСЕ инхибитор при симптоматичен HFrEF; намалява СС смъртност с 20%
• АСЕ инхибитор (ако Entresto недостъпен/непоносим): рамиприл 5–10 mg/ден, периндоприл 10 mg/ден; или АРБ: валсартан 160 mg 2×/ден
• Бета-блокер: карведилол 25 mg 2×/ден, бисопролол 10 mg/ден, метопролол сукцинат 200 mg/ден — стартирай при стабилен пациент; намалява смъртността с ~34%
• Минералокортикоиден антагонист (МРА): еплеренон 50 mg/ден или спиронолактон 25–50 mg/ден — при ФИ ≤35% и NYHA II–IV; мониторирай К⁺ и GFR
• SGLT2 инхибитор: дапаглифлозин (Forxiga) 10 mg/ден или емпаглифлозин (Jardiance) 10 mg/ден — намалява хоспитализациите за СН с ~25% (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced)

Диуретична терапия (за симптомен контрол)

• Фуроземид 20–200 mg/ден — при застой; орален или IV при декомпенсация; титрирай по симптоми и тегло
• Торасемид 5–20 mg/ден — по-добра биодостъпност от фуроземид при тежка СН
• Диуретична резистентност: комбинирай с хидрохлоротиазид 25 mg или добави ацетазоламид

Устройствена терапия

• ИКД (имплантируем кардиовертер-дефибрилатор) — при ФИ ≤35% след ≥3 мес. ОМТ; профилактика на внезапна сърдечна смърт
• CRT-D (ресинхронизираща терапия + дефибрилатор) — при ЛБКБ с QRS >150 ms + ФИ ≤35%; подобрява ФИ с ~10% и намалява смъртността
• Сърдечна трансплантация — при краен стадий на СН; LVAD (ляв камерен асист) като мост или дестинационна терапия

При HFpEF

• SGLT2 инхибитори (дапаглифлозин/емпаглифлозин) — доказана полза и при ФИ >40% (EMPEROR-Preserved, DELIVER)
• Контрол на рисковите фактори: хипертония, ЗД, затлъстяване — ключово

🛡️ Превенция

• Контрол на хипертония, ЗД и дислипидемия — намалява риска от ИБС и хипертонична СН
• Ваксинация срещу грип и пневмокок — при всички пациенти със СН
• Ограничаване на алкохол (<10 г./ден) и спиране на тютюнопушенето
• Редовна умерена физическа активност при стабилна СН — кардиална рехабилитация намалява хоспитализациите
• Мониториране на теглото ежедневно; при >2 kg за 2 дни → увеличи фуроземид

🏥 Прогноза

• 5-годишна смъртност: ~50% при HFrEF без оптимална терапия; значително подобрена с четиричленна терапия
• HFpEF: подобна смъртност на HFrEF, но по-малко ефективни болест-модифициращи терапии (до SGLT2 инхибиторите)
• NYHA IV: медиана на преживяемост <1 год. без напреднала терапия или трансплантация
• Сакубитрил/валсартан + SGLT2 инхибитор: намаляват абсолютния риск от смъртност с ~7% в сравнение с предишния стандарт