Инфаркт на миокарда

📋 Видове и патофизиология

STEMI (инфаркт с елевация на ST)

• Пълна оклузия на коронарна артерия → трансмурална исхемия → ST елевация на ЕКГ
• Биомаркери: тропонин I/T започва да расте за 3–4 ч.; пик за 12–24 ч.; нормализиране за 5–14 дни
• Целеви прозорец за реперфузия: <90 мин (ПКИ) или <30 мин (тромболиза) от първи медицински контакт

NSTEMI / Нестабилна ангина

• Непълна оклузия → субендокардна исхемия → депресия на ST или инверсия на Т
• NSTEMI: повишен тропонин; нестабилна ангина: нормален тропонин
• Стратификация с GRACE score: висок риск (>140) → инвазивна стратегия до 24 ч.

Тип 2 ИМ

• Дисбаланс между търсене и доставка без тромбоза — при тахиаритмии, хипотония, спазъм; не изисква ПКИ при липса на обструктивна КАБ

🌡️ Симптоми

• Гръдна болка — натискаща, стягаща, „каменна тежест"; ретростернална; ирадиация към лявата ръка, шия, долната челюст; трае >20 мин
• Задух — от острата систолна дисфункция; белодробен едем при тежка ЛК дисфункция
• Изпотяване, бледост, гадене, повръщане — вагусна реакция, особено при долен ИМ
• Безболков инфаркт — при ЗД, жени, пациенти в напреднала възраст; проявява се като задух или синкоп
• Хипотония и шок — при обширен ИМ или механични усложнения (кардиогенен шок)
• Новопоявило се систолно шумене — при руптура на папиларен мускул или камерна преграда

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза

• ЕКГ в 12 отвеждания — до 10 мин от пристигане; STEMI: елевация ≥1 mm в ≥2 съседни отвеждания или ново ЛБКБ (Sgarbossa критерии)
• Високочувствителен тропонин (hsTnI/hsTnT) — 0/1 ч. протокол: ако начален hsTn е много нисък + симптоми <2 ч. → изключи; ако ↑ или граничен → повтори на 1 ч.
• КК-МБ — по-специфична за реинфаркт; пикова стойност за определяне на размера
• Ехокардиография — регионални нарушения на кинетиката; фракция на изтласкване; механични усложнения
• Коронарография — диагностична и терапевтична при STEMI; при NSTEMI с висок риск до 24 ч.
• КТ коронарна ангиография — при нисък-умерен риск за изключване на КАБ

⚠️ Евентуални усложнения

• Кардиогенен шок — при ЛК ФИ <40% + хипотония; балон-помпа или Impella + спешна ПКИ
• Камерно мъждене/тахикардия — най-честата причина за ранна смъртност; дефибрилация
• Сърдечна недостатъчност — при обширен ИМ; развива се остро или хронично
• Механични усложнения (3–5 дни след ИМ): руптура на свободна стена → тампонада; руптура на МКП → VSD; разкъсване на папиларен мускул → остра митрална регургитация
• Постинфарктен перикардит (синдром на Дреслер) — аутоимунен; 1–4 седмици след ИМ; лечение с НСПВС + колхицин
• Пристенна тромбоза — при апикален ИМ; риск от емболия; антикоагулация 3 месеца

💊 Лечение

Остра фаза — незабавно

• Аспирин 300 mg натоварваща доза — при всяко суспектно ОКС; незабавно
• Тикагрелор 180 mg натоварване (предпочитан) или клопидогрел 600 mg (при противопоказания за тикагрелор)
• Антикоагулация: хепарин 60–70 IU/kg IV (макс. 5000 IU болус) при STEMI преди ПКИ
• Морфин 2–4 mg IV при интензивна болка — само ако НТГ е неефективна; забавя абсорбцията на перорални антиагреганти
• Кислород само при SpO₂ <90%; рутинното приложение е вредно

Реперфузия при STEMI

• Перкутанна коронарна интервенция (ПКИ) — лечение на избор: балонна ангиопластика + стентиране; целевото door-to-balloon <90 мин
• Тромболиза при невъзможност за ПКИ до 120 мин: алтеплаза 15 mg IV болус + 0.75 mg/kg (макс. 50 mg) за 30 мин + 0.5 mg/kg (макс. 35 mg) за 60 мин; тенектеплаза единична доза по тегло
• След успешна тромболиза — коронарография в рамките на 3–24 ч. (фармако-инвазивна стратегия)

Вторична профилактика (дългосрочна)

• DAPT: аспирин 75–100 mg/ден + тикагрелор 90 mg 2×/ден или прасугрел 10 mg/ден за 12 месеца; след това аспирин самостоятелно
• Статин висока доза: аторвастатин 40–80 mg/ден или розувастатин 20–40 mg/ден; цел LDL <1.4 mmol/L
• АСЕ инхибитор: рамиприл 10 mg/ден или периндоприл 10 mg/ден — при всички пациенти след ИМ
• Бета-блокер: метопролол сукцинат 25–200 mg/ден или бисопролол 5–10 mg/ден — при ЛК дисфункция или тахикардия
• Еплеренон 25–50 mg/ден (антиалдостеронов) — при ФИ ≤40% + симптоми на СН или ЗД след ИМ
• При LDL неконтролирано само от статин: еволокумаб (Repatha) 140 mg/2 седмици или алирокумаб (Praluent) — PCSK9 инхибитори

🛡️ Превенция

• Контрол на рисковите фактори: хипертония, дислипидемия, ЗД, затлъстяване
• Спиране на тютюнопушенето — намалява риска с >50% за 1 година
• Средиземноморска диета + редовна физическа активност
• Кардиална рехабилитация след ИМ — намалява общата смъртност с ~26% и ССЗ смъртност с ~36%
• Аспирин 75 mg/ден само при документирана КАБ (вторична профилактика); не се препоръчва за първична профилактика рутинно

🏥 Прогноза

• 30-дневна смъртност от STEMI: ~5–8% при съвременна ПКИ (срещу ~30% без реперфузия)
• GRACE score: предиктор за вътреболнична и 6-месечна смъртност при NSTEMI
• ЛК ФИ <40% след ИМ: повишен риск от внезапна сърдечна смърт; оцени за ИКД след ≥40 дни
• Успешна ПКИ + вторична профилактика: значително редуциран риск от реинфаркт