← Обратно към болестите
Онкологични заболявания

Рак на ендометриума

Ракът на ендометриума е най-честият гинекологичен рак в развитите страни — ~420 000 нови случая годишно. Постменопаузалното кървене е ключовият ранен симптом, водещ до диагностика в стадий I при 70% от случаите. Затлъстяването е главен рисков фактор. Молекулярната класификация (POLE/MSI-H/CNH/CNL) трансформира лечебния подход.

Ключови факти:

  • Постменопаузалното вагинално кървене е рак на ендометриума докато не се докаже друго
  • POLE екзонуклеазен домейн мутации — ултрамутиран; изключително добра прогноза
  • MSI-H/dMMR — при 25–30%; Lynch синдром при фамилни случаи; пембролизумаб
  • Ленватиниб + пембролизумаб — стандарт при рецидивираща/метастатична болест

📋 Молекулярна класификация (TCGA/ProMisE)

POLE ултрамутиран — 7–10%

  • Мутации в ДНК полимераза epsilon; висок туморен мутационен товар
  • Изключително добра прогноза дори при висок хистологичен Grade

MSI-H/dMMR — 25–30%

  • Дефицитна MMR (MLH1/MSH2/MSH6/PMS2); спорадичен (MLH1 метилация) или Lynch синдром
  • Добра прогноза при нисък стадий; пембролизумаб при рецидив

CNL (copy number low/p53 wt) — 40%

  • Ендометриоиден карцином Grade 1–2; обикновено нискорисков
  • Свързан с хиперестрогенизъм, затлъстяване, диабет

CNH (copy number high/p53 мутиран) — 25%

  • Серозен и Grade 3 ендометриоиден карцином; агресивен; лоша прогноза
  • Карбоплатин + паклитаксел + трастузумаб при HER2+ серозен карцином

🌡️ Симптоми

  • Постменопаузално вагинално кървене — при >90% от случаите; ранен симптом
  • Ненормално маточно кървене при пременопаузални жени — обилно, нередовно
  • Вагинална секреция — кървава или водниста при постменопаузални жени
  • Болка в малкия таз — при напреднала болест
  • Болка при уриниране или дефекация — при инвазия на съседни органи
  • Загуба на тегло и умора — при напреднала болест
  • Случайна находка при ехография — ехографски задебелен ендометриум

⚠️ Всяко постменопаузално вагинално кървене изисква трансвагинална ехография (ТВЕ) и при ендометриум >4–5 мм или неясна находка — хистероскопия с биопсия. Не го приписвайте на атрофия без изключване на малигнена патология.

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

Консултирай се с лекар при:

  • Всяко постменопаузално вагинално кървене — гинекологичен преглед до 2 седмици
  • Обилно или нередовно кървене при пременопаузална жена >45 г.
  • Новооткрит задебелен ендометриум (>5 мм) при постменопаузална жена без ХЗТ
  • Фамилна анамнеза за Lynch синдром — генетично тестване и гинекологично наблюдение

🔬 Диагноза и стадиране

  • Трансвагинална ехография (ТВЕ) — ендометриум >4–5 мм при постменопаузална жена → биопсия
  • Хистероскопия с насочена биопсия — стандарт за диагноза; по-добра от сляпа биопсия
  • Аспирационна биопсия на ендометриума (Pipelle) — офисна процедура; чувствителност >90% за карцином
  • МРИ на малкия таз — стадиране; оценка на миометрална инвазия, цервикална инвазия, лимфни възли
  • КТ на гърди/корем/таз — при стадий II–IV или агресивни хистологии
  • Молекулярно тестване: POLE, MSI/MMR, p53 — задължително при всеки случай (ESGO/ESTRO 2021)
  • HER2 при серозен карцином; CA-125 при стадий III–IV

⚠️ Евентуални усложнения

  • Перитонеална карциноматоза — при агресивни хистологии (серозен, карциносарком)
  • Лимфни метастази — тазови и парааортални; стадий IIIC
  • Вагинален рецидив — при 3–5% след хирургично лечение без адювантна лъчетерапия
  • Лимфедем — след лимфна дисекция
  • Урологични и чревни усложнения — от лъчетерапия на таза
  • Lynch синдром-асоциирани втори тумори — КРР, овариален, уротелиален рак

💊 Лечение

Хирургично (стадий I–III)

  • Тотална хистеректомия + двустранна аднексектомия — роботизирана или лапароскопска; стандарт
  • Сентинелна лимфна биопсия — при нискорисков стадий I
  • Тазова + парааортална лимфна дисекция — при среден/висок риск или N+ находки

Адювантна терапия

  • Нискорисков (стадий IA, Grade 1–2, POLE или MSI-H): наблюдение или вагинална брахитерапия
  • Средно рисков: вагинална брахитерапия ± EBRT
  • Висок риск (p53 мутиран, серозен, стадий III): карбоплатин + паклитаксел × 6 цикъла + EBRT
  • Серозен + HER2+: трастузумаб добавен към химиотерапията

Метастатична/рецидивираща болест

  • MSI-H/dMMR: пембролизумаб — изключителен отговор; одобрен за първа линия
  • MSS (microsatellite stable): ленватиниб 20 mg/ден + пембролизумаб 200 mg IV — стандарт (Study 309)
  • Карбоплатин + паклитаксел — при неподходящи за имунотерапия
  • Прогестини (MPA, мегестрол) — при Grade 1 ендометриоиден рак, хормонорецептор-позитивен

🛡️ Превенция

  • Поддържане на нормално тегло — затлъстяването увеличава риска 2–4 пъти
  • Физическа активност — намалява риска чрез редукция на естрогенните нива
  • Орални контрацептиви — намаляват риска с 50% при употреба >5 г.
  • ЛНГ-ИУС (Мирена) — намалява риска при жени с атипична хиперплазия
  • При Lynch синдром: хистеректомия + аднексектомия след завършено детеродство (40–45 г.); годишна биопсия преди това
  • Хормонозаместителна терапия само с естроген при жени без матка; при матка — добавяй прогестин

🏥 Прогноза

  • Стадий IA, Grade 1–2: 5-год. преживяемост >95%
  • Стадий IB: 5-год. преживяемост ~85–90%
  • Стадий III: 5-год. преживяемост ~50–70% (в зависимост от молекулярния подтип)
  • Стадий IV: 5-год. преживяемост ~15–20%
  • POLE ултрамутиран: изключително добра прогноза дори при Grade 3 или стадий III
  • MSS метастатичен рак (ленватиниб + пембролизумаб): медиана PFS ~7 месеца; ORR ~38%
⚕️

Правна бележка: Съгласно чл. 81 от Закона за здравето (обн. ДВ, бр. 70/2004 г.) тази информация е предоставена единствено с превантивна и образователна цел и НЕ представлява медицинска диагноза. При наличие на описаните симптоми се обърнете към квалифициран лекар.