Ендокардит (Инфекциозен ендокардит)

📋 Видове и класификация

Ендокардитът се класифицира по различни критерии – скорост на развитие, засегнати структури и причинител:

• Остър ендокардит: Бурно протичане с висока температура и бързо разрушаване на клапите; типично причинен от Staphylococcus aureus (вкл. MRSA). Изисква спешна хоспитализация.
• Подостър ендокардит (ендокардит на Osler): По-бавно протичане – седмици до месеци; причинен от по-малко вирулентни организми като Streptococcus viridans; по-богата класическа симптоматика.
• Ендокардит на нативна клапа: Засяга собствените клапи на пациента; митралната и аортната клапи са най-честите места.
• Ендокардит на протезна клапа: Ранен (до 60 дни) – причинен от коагулазо-негативни стафилококи; късен (след 60 дни) – по-подобен на нативния ендокардит.
• Ендокардит при интравенозни наркомани: Засяга предимно трикуспидалната клапа (дясно сърце); причинен от S. aureus; по-добра прогноза от левостранния.
• Ендокардит, свързан с медицински процедури (HACEK): При пациенти с катетри, кардиостимулатори или след инвазивни процедури.

🌡️ Симптоми

Симптомите на ендокардита могат да бъдат неспецифични, особено в подострата форма, което забавя диагнозата. Класическите клинични признаци са резултат от инфекцията, имунните реакции и емболиите:

• Треска с втрисания: Почти задължителен признак; при остра форма – висока (39–40°C); при подостра – ниска, интермитентна.
• Нов или променен сърдечен шум: Промяна в аускултаторната находка при серийни прегледи – важен диагностичен белег; отразява клапна деструкция или регургитация.
• Нощно изпотяване и умора: Неспецифични, но чести при подострото протичане.
• Петехии: Малки червени точки по кожата, конюнктивата или лигавицата на устата – от микроемболии.
• Нодули на Ослер: Болезнени, червени възелчета по върховете на пръстите и дланите – имунокомплексни депозити.
• Лезии на Janeway: Безболезнени хеморагични макули по дланите и стъпалата – характерни за стафилококов ендокардит.
• Петна на Roth: Овални хеморагии с бял център в ретината – видими при фундоскопия.
• Хематурия: Кръв в урината от имунокомплексен гломерулонефрит или бъбречна емболия.
• Неврологични симптоми: Инсулт или ТИА от септични емболии; мозъчен абсцес при тежки случаи.

⚠️ Евентуални усложнения

• Клапна деструкция и сърдечна недостатъчност: Най-честото и тежко усложнение; разрушените клапи причиняват регургитация и остра сърдечна недостатъчност – изисква спешна операция.
• Септични емболии: Откъснали се вегетации запушват мозъчни, бъбречни, далачни или мезентериални артерии, причинявайки инфаркти и абсцеси.
• Мозъчен инсулт: Среща се в 20–40% от случаите; водеща причина за смъртност при ендокардит.
• Пери- и параклапна абсцедация: Разпространение на инфекцията в периклапния миокард; изисква хирургично лечение.
• Сепсис и септичен шок: При вирулентни причинители като S. aureus; животозастрашаващо.

💊 Лечение

Диагнозата се поставя по критериите на Duke (хемокултури, ехокардиограма). Трансезофагеалната ехокардиография (TEE) е по-чувствителна от трансторакалната (TTE) за вегетации и абсцеси:

• Продължителна венозна антибиотична терапия (4–6 седмици): Основа на лечението; схемата зависи от причинителя – бензилпеницилин + гентамицин при стрептококи; ванкомицин при MRSA или ентерококи.
• Хирургична корекция: Показана при: тежка клапна регургитация, перивалвуларен абсцес, персистираща бактериемия, клапен протез с ранна инфекция, повтарящи се емболии. Извършва се при 40–50% от пациентите.
• Ехокардиографски мониторинг: Серийни ехокардиограми за проследяване на вегетациите, клапната функция и лечебния отговор.
• Лечение на усложненията: Антикоагуланти (внимателно, поради риск от хеморагична трансформация при инсулт), диуретици при СН, неврохирургична консултация при мозъчен абсцес.

🛡️ Превенция

• Профилактични антибиотици при зъболекарски процедури: Амоксицилин 2 г. per os 30–60 мин. преди процедурата при пациенти с висок риск (протезна клапа, вроден сърдечен дефект, предишен ендокардит).
• Добра дентална хигиена: Редовното четкане и конец намаляват бактериемията от устната кухина – основен рисков фактор.
• Избягване на интравенозни наркотици: IV наркоманията е водещ рисков фактор за ендокардит при млади хора.
• Стерилна техника при медицински процедури: Строго спазване на асептика при поставяне на венозни катетри, пейсмейкъри и при операции.
• Своевременно лечение на бактериемии: Ранно и адекватно лечение на всяка инфекция, особено при пациенти с рискови фактори за ендокардит.