Извънматочна бременност

📋Видове и общ преглед

Местоположението на извънматочната бременност определя клиничното й протичане и лечебния подход:

• Тубарна (95–98%): Имплантиране в маточната тръба – най-честата локализация. Ампуларната (70%) и истмичната (12%) части са засегнати най-често. Истмичните тубарни бременности руптурират по-рано поради тесния лумен.
• Яйчникова (<3%): Имплантиране в яйчника; диагностицира се трудно и се лекува хирургично.
• Абдоминална (<1%): Имплантиране в коремната кухина – рядка, но с висока майчина смъртност.
• Шийкова (<1%): Имплантиране в шийката на матката – рискът от масивно кървене е особено висок.
• Рискови фактори: Предшестващи тубарни операции или инфекции (хламидия, гонорея), ендометриоза, предишна извънматочна бременност, тютюнопушене, стерилитетно лечение (IVF), вътрематочна спирала (ВМС), аномалии на тръбите.

🌡️Симптоми

Симптомите се развиват обикновено на 6–10-та гестационна седмица. Трябва да се подозира при всяка жена в репродуктивна възраст с коремна болка и/или кървене:

• Остра, пронизваща болка в долния корем – обикновено едностранна (от страната на засегнатата тръба)
• Нередовно вагинално кървене или зацапване (различно от нормалната менструация)
• Липса на менструация (аменорея) и положителен тест за бременност
• Болезненост при гинекологичен преглед, особено при движение на шийката
• Гадене и повръщане
• Замайване и слабост
• При руптура: внезапна, много силна болка в корема
• Болка, ирадиираща към рамото (от дразнене на диафрагмата от кръв)
• Хемодинамична нестабилност: ниско АН, ускорен пулс, бледност, студена пот
• Загуба на съзнание и хеморагичен шок при масивно вътрекоремно кървене

⚠️Евентуални усложнения

• Руптура на маточната тръба: Живото застрашаващо усложнение с масивно вътрекоремно кървене, водещо до хеморагичен шок и смърт при забавена помощ. Остава водеща причина за майчина смъртност в 1-ви триместър.
• Хеморагичен шок: Бързата загуба на кръв в коремната кухина причинява хемодинамичен колапс, изискващ незабавна реанимация и хирургия.
• Безплодие: Увреждането на маточната тръба – от самата извънматочна бременност или от хирургичното й лечение – намалява шансовете за бъдеща бременност.
• Повторна извънматочна бременност: Жените с анамнеза за извънматочна бременност имат 10–25% риск от повторна такава.
• Психологична травма: Загубата на бременността и преживяната спешна ситуация могат да причинят тревожност, депресия и посттравматичен стресов синдром.

💊Лечение

• Метотрексат (консервативно лечение): При хемодинамично стабилна пациентка, неруптурирала тубарна бременност с β-hCG <5000 mIU/mL, без феталносърдечна активност и тубарен размер <3.5 cm – еднократна или многократна доза метотрексат im. Медикаментът спира клетъчното делене на трофобласта и позволява резорбция. Успеваемост: ~80–90% при правилен подбор.
• Лапароскопска салпингектомия: Хирургично отстраняване на засегнатата тръба – стандарт при руптура, хемодинамична нестабилност или неуспех на метотрексат. По-малко инвазивна от отворената хирургия.
• Лапароскопска салпинготомия: Разрез на тръбата с евакуация на ектопичната бременност при запазване на тръбата – при единствена тръба и желание за фертилитет; по-висок риск от персистиране на трофобластна тъкан.
• Лапаротомия: При масивно кървене и хемодинамична нестабилност – спешна отворена операция за бърз хирургичен контрол на кървенето.
• Наблюдение (изчакваща стратегия): При много ниски и спадащи нива на β-hCG (<200 mIU/mL с тенденция за намаляване) – консервативно наблюдение с редовни измервания е възможно при внимателно подбрани случаи.
• Анти-D имунопрофилактика: При Rh-отрицателни жени – прилагане на анти-D имуноглобулин след лечението за профилактика на Rh изосенсибилизация.

🛡️Превенция

• Профилактика и лечение на ЗППИ: Хламидийната инфекция е водещата предотвратима причина за тубарно увреждане и извънматочна бременност. Безопасен секс (презервативи), скрининг за хламидия и своевременно лечение са ключови превантивни мерки.
• Спиране на тютюнопушенето: Пушенето нарушава тубарната мотилитет и значително увеличава риска от извънматочна бременност; спирането му намалява риска.
• Ранна ехография при положителен тест: При жени с рискови фактори – ранна трансвагинална ехография на 5–6-та г.с. за потвърждаване на интраутеринна локализация на бременността.
• Наблюдение след лечение на безплодие: Жените, лекувани с индукция на овулация или IVF, са с повишен риск; задължителна ранна ехография след потвърждаване на бременност.
• Хирургична профилактика: При ендометриоза или адхезии – консервативна хирургия за нормализиране на тубарната анатомия и функция може да намали риска от бъдеща извънматочна бременност.