Диабетна ретинопатия

📋Стадии и видове

Диабетната ретинопатия се развива прогресивно в четири стадия:

• Лека непролиферативна ретинопатия (NPDR): най-ранният стадий; наблюдават се само микроаневризми — малки балонообразни издутини на ретиналните капиляри; обикновено без симптоми.
• Умерена непролиферативна ретинопатия: блокиране на кръвоснабдяването на части от ретината; кръвоносните съдове набъбват и губят способността си да транспортират кръв; могат да се наблюдават твърди ексудати и кръвоизливи.
• Тежка непролиферативна ретинопатия: обширна зона на ретинална исхемия; множество кръвоизливи, венозни нишки и интраретинални микросъдови аномалии (IRMA); висок риск от преминаване в пролиферативна форма.
• Пролиферативна диабетна ретинопатия (PDR): неоваскуларизация — патологични нови съдове растат по повърхността на ретината и в стъкловидното тяло; тези съдове са крехки и могат да кървят, причинявайки витреална хеморагия или тракционно отлепване на ретината.
• Диабетен макулен едем (ДМЕ): може да се появи на всеки стадий; течност се натрупва в макулата, причинявайки централна зрителна загуба; водеща причина за намалено зрение при диабетици.

🌡️Симптоми

В ранните стадии диабетната ретинопатия обикновено е безсимптомна — зрителните симптоми се появяват едва при напреднало увреждане:

• Замъглено или колебливо зрение — може да се влошава и подобрява в течение на деня
• Плаващи тела (мухи) пред очите — черни или прозрачни петна, особено при витреална хеморагия
• Тъмни петна или „завеси" в зрителното поле
• Трудности при четене на дребен текст
• Нарушено нощно зрение
• Намалена цветна чувствителност
• Внезапна, пълна загуба на зрение при масивна витреална хеморагия или отлепване на ретината — очна спешност
• В ранния стадий — никакви симптоми (затова скринингът е задължителен)

⚠️Евентуални усложнения

• Витреална хеморагия: кървене от новообразуваните крехки съдове в стъкловидното тяло; може да причини внезапна загуба на зрение.
• Тракционно отлепване на ретината: фиброзна тъкан, образувана около новите съдове, дърпа ретината от нейното място — спешност, изискваща хирургия.
• Неоваскуларна глаукома: новите съдове блокират дренажния ъгъл на окото, причинявайки драматично повишаване на вътреочното налягане.
• Трайна загуба на зрение или слепота: при пролиферативна ретинопатия или тежък макулен едем без навременно лечение.
• Диабетна катаракта: диабетиците развиват катаракта по-рано и по-бързо от общата популация.

💊Лечение

• Контрол на кръвната захар (основен приоритет): всяко 1% намаление на HbA1c намалява риска от прогресия на ретинопатията с ~35%; целеви HbA1c <7% при повечето диабетици.
• Контрол на кръвното налягане: систолното налягане <140 mmHg намалява прогресията; РААС инхибиторите (АСЕ инхибитори, ARB) имат допълнителен ретинопротективен ефект.
• Анти-VEGF инжекции (при ДМЕ и PDR): ранибизумаб, афлиберцепт или бевацизумаб — интравитреално; намаляват неоваскуларизацията и макулния едем; изискват многократно приложение.
• Панретинална лазерна фотокоагулация (PRP): при пролиферативна ретинопатия — лазерно изгаряне на исхемичните зони намалява производството на VEGF и регресира новите съдове.
• Фокална/решетъчна лазерна коагулация: при фокален макулен едем — директно лечение на течащите микроаневризми около макулата.
• Витректомия: хирургично отстраняване на стъкловидното тяло при нерезорбираща се витреална хеморагия или тракционно отлепване на ретината.
• Интравитреални кортикостероиди (триамцинолон, дексаметазон имплант): при резистентен макулен едем или при пациенти, неподходящи за анти-VEGF.

🛡️Превенция

• Оптимален гликемичен контрол: поддържане на HbA1c под 7% е най-ефективната мярка за предотвратяване и забавяне на ретинопатията.
• Контрол на кръвното налягане и холестерола: хипертонията и дислипидемията значително ускоряват прогресията на ретиналното увреждане.
• Ежегоден скрининг на очното дъно: при диабет тип 1 — от 5-ата година след диагнозата; при диабет тип 2 — от момента на диагнозата; при бременни диабетички — преди забременяване и в I триместър.
• Спиране на тютюнопушенето: тютюнът влошава микросъдовото увреждане и ускорява прогресията.
• Редовна физическа активност: подобрява инсулиновата чувствителност и гликемичния контрол.
• Финоелемент — фенофибрат: изследванията FIELD и ACCORD показват, че фенофибратът намалява прогресията на ретинопатията независимо от липидния ефект.