Цироза на черния дроб

📋Причини и стадии

Цирозата е финалният общ резултат от множество хронични чернодробни увреди. Основните причини включват:

• Алкохолна чернодробна болест: Водеща причина в развитите страни; злоупотребата с алкохол (>21 единици/седмично при мъже; >14 при жени) за дълъг период причинява алкохолен хепатит, фиброза и цироза.
• Хроничен хепатит C: Вирусът на хепатит C причинява хронично възпаление, водещо до цироза при около 20–30% от заразените в рамките на 20–30 години.
• Хроничен хепатит B: Особено при коинфекция с хепатит D; важна причина в Азия и Субсахарска Африка.
• Неалкохолна мастна чернодробна болест (MAFLD/NASH): Нарастваща причина, свързана с затлъстяване и метаболитен синдром.
• Автоимунен хепатит: Автоимунно разрушаване на хепатоцитите.
• Билиарни заболявания: Първична билиарна холангит (ПБХ), първичен склерозиращ холангит (ПСХ).
• Метаболитни заболявания: Хемохроматоза (натрупване на желязо), болест на Уилсон (натрупване на мед), дефицит на алфа-1 антитрипсин.
• Компенсирана цироза: Черният дроб поддържа нормална функция въпреки фиброзата; пациентите са без или с минимални симптоми.
• Декомпенсирана цироза: Появяват се усложнения (асцит, варикозно кървене, енцефалопатия); лоша прогноза без трансплантация.

🌡️Симптоми

При компенсирана цироза симптомите могат да отсъстват. При декомпенсация се появяват характерните усложнения:

• Жълтеница (иктер): Жълто оцветяване на кожата, склерите и лигавиците поради натрупване на билирубин.
• Асцит: Натрупване на свободна течност в коремната кухина; изразено уголемяване на корема.
• Умора и слабост: Хронична умора вследствие на метаболитни нарушения и анемия.
• Загуба на тегло и мускулна атрофия: Хранителни нарушения, намален синтез на протеини; саркопения при напреднала цироза.
• Сърбеж на кожата (пруритус): Поради застой на жлъчни соли в кръвта.
• Лесно образуване на синини и кървене: Намален синтез на коагулационни фактори в черния дроб.
• Съдови звездички (spider angiomata): Характерни звездовидни съдови образувания по кожата на горната половина на тялото.
• Еритема на дланите (palmar erythema): Зачервяване на топенките на дланите.
• Оток на краката и глезените: Поради хипоалбуминемия и портална хипертония.
• Тъмна урина и светли изпражнения: При холестаза.
• Хепатична енцефалопатия: Объркване, нарушена концентрация, тремор (астериксис), в тежки случаи — кома.

⚠️Евентуални усложнения

• Кървене от варикси на хранопровода: Порталната хипертония причинява разширение на вените на хранопровода; тяхното руптуриране е животозастрашаващо кървене; смъртност при всеки епизод около 15–20%.
• Хепатична енцефалопатия: Натрупване на амоняк и токсини; нарушено съзнание до кома.
• Спонтанен бактериален перитонит (СБП): Инфекция на асцитната течност без очевиден хирургичен причинител; висока смъртност без лечение с антибиотици.
• Хепаторенален синдром: Функционална бъбречна недостатъчност при напреднала цироза; тежка прогноза.
• Хепатоцелуларен карцином (ХЦК): Цирозата е основен рисков фактор; скрининг с ехография и алфа-фетопротеин на всеки 6 месеца.
• Хранителни дефицити: Дефицит на мастноразтворими витамини (A, D, E, K), В12, фолат, цинк.
• Белодробни усложнения: Хепатопулмонален синдром (хипоксемия), портопулмонална хипертония.

💊Лечение

Фиброзата при цироза е необратима, но лечението на основната причина може да стабилизира или дори частично да обърне процеса в ранните стадии. Целта е предотвратяване на усложненията.

• Лечение на основната причина: Пълен отказ от алкохол при алкохолна цироза; противовирусна терапия при хепатит B (ентекавир, тенофовир) и хепатит C (директно действащи антивирусни агенти – ДАА); имуносупресия при автоимунен хепатит.
• Управление на асцита: Диуретици (спиронолактон + фуроземид); ограничение на натрия (≤2 g/ден); при рефрактерен асцит — повтарящи се парацентези или TIPS (трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт).
• Профилактика на варикозното кървене: Неселективни бета-блокери (пропранолол, карведилол); ендоскопска лигация при варикси с висок риск.
• Лечение на хепатична енцефалопатия: Лактулоза; рифаксимин; ограничение на протеина само при тежка енцефалопатия.
• Лечение на СБП: Интравенозни антибиотици (цефотаксим); вторична профилактика с норфлоксацин.
• Чернодробна трансплантация: Единственото лечение при терминална чернодробна недостатъчност; отличен резултат при правилно селектирани пациенти (5-годишна преживяемост >80%).

🛡️Превенция

Голяма част от случаите на цироза са предотвратими чрез модифициране на рисковите фактори.

• Умерена употреба на алкохол или пълен отказ: Ограничаване до препоръчаните граници или пълен отказ при вече установено чернодробно заболяване.
• Ваксинация срещу хепатит B: Ефективна ваксина, достъпна от раждането; за всички неваксинирани възрастни в риск.
• Лечение на вирусните хепатити: Хепатит C е напълно излечим при над 95% от пациентите с ДАА терапия; лечението преди цироза предотвратява прогресията.
• Поддържане на нормално тегло: Намаляване на теглото при затлъстяване намалява чернодробната стеатоза и риска от NASH-цироза.
• Редовен скрининг: Ехография на черния дроб при рискови пациенти (хроничен хепатит, злоупотреба с алкохол) за ранно диагностициране на фиброза и ХЦК.
• Безопасно поведение: Избягване на споделяне на игли; безопасен секс за превенция на хепатит B и C.