Рак на маточната шийка

📋 Хистологични типове

Плоскоклетъчен карцином — 70%

• Произхожда от трансформационната зона; силно свързан с HPV 16/18
• Прекурсорни лезии: CIN 1–3 (цервикална интраепителна неоплазия)

Аденокарцином — 25%

• Произхожда от жлезистия епител; по-трудно открива се с Пап тест
• HPV 18-асоцииран; нарастващ относителен дял

Аденосквамозен и дребноклетъчен карцином — <5%

• По-агресивни; по-лоша прогноза

🌡️ Симптоми

• Постсексуално кървене — след полов контакт; ранен и характерен симптом
• Интерменструално кървене — извън нормалния менструален цикъл
• Постменопаузално вагинално кървене
• Необичайна вагинална секреция — водниста, кървава или зловонна
• Болка в малкия таз — при инвазивна болест
• Болка при полов контакт (диспареуния)
• Болки в гърба или долните крайници — при засягане на параметриума или нервите
• Хидронефроза и намалено уриниране — при уретерална компресия
• Ранните стадии (CIN, стадий I) са безсимптомни — открива се при скрининг

🚨 Кога незабавно да потърсиш помощ

🔬 Диагноза и стадиране

• Пап тест (цервикална цитология) — скрининг; при атипия → колпоскопия
• HPV тест — първичен скрининг при 25–65 г.; при HPV+ → цитология или колпоскопия
• Колпоскопия с насочена биопсия — при суспектна лезия или абнормен Пап тест
• Конизация (LEEP или студена ексцизия) — при CIN 2–3 и ранни карциноми (стадий Ia)
• МРИ на малкия таз — стадиране; оценка на параметриума, лимфните възли, пикочния мехур и ректума
• PET-CT — при стадий IB2 и по-напреднали; метастатична болест
• КТ на гърди — белодробни метастази при напреднали стадии
• p16/Ki-67 имунохистохимия — при хистологично потвърждение

⚠️ Евентуални усложнения

• Хидронефроза и бъбречна недостатъчност — при параметрална инвазия
• Везикална или ректална фистула — при напреднала болест или след лъчетерапия
• Лимфедем — след лимфна дисекция или лъчетерапия на таза
• Радиационен цистит и проктит — хронични усложнения от лъчетерапия
• Рецидив — локален или системен; пик на рецидив в 2-та година
• Сексуална дисфункция — вагинална стеноза, сухота след лъчетерапия

💊 Лечение

Предраково — CIN 2–3

• LEEP (loop electrosurgical excision procedure) или конизация — отстраняване на CIN
• Наблюдение при CIN 1 (регресира спонтанно при 60%)

Ранен стадий (IA–IB1)

• Радикална хистеректомия (Wertheim) + лимфна дисекция — стандарт при стадий IB1–IIA
• Трахелектомия — запазване на фертилност при стадий IA2–IB1 (<2 см) при желаещи бременност
• Адювантна химиорадиотерапия при рискови фактори (позитивни граници, N+, параметрална инвазия)

Локално авансирал стадий (IB2–IVA)

• Конкурентна химиорадиотерапия: цисплатин 40 mg/m² IV седмично × 5–6 + EBRT 45–50 Gy + брахитерапия — стандарт
• Пембролизумаб + химиорадиотерапия — при PD-L1+ (KEYNOTE-A18, 2023): значително подобрена PFS

Метастатична или рецидивираща болест

• Пембролизумаб + цисплатин/карбоплатин + паклитаксел ± бевацизумаб — при PD-L1 CPS ≥1 (стандарт от 2021)
• Тисотумаб ведотин (ADC) — при рецидив след платина + имунотерапия

🛡️ Превенция и ваксинация

• Gardasil 9 (9-валентна HPV ваксина) — 2 дози при 9–14 г.; 3 дози при ≥15 г. или имунокомпрометирани; >90% ефективност
• Ваксинация до 26 г. — рутинна; 27–45 г. — индивидуализирано решение
• Скрининг с HPV тест — на 5 г. при 25–65 г. (приоритет в новите насоки)
• Пап тест — на 3 г. при 21–65 г. или ко-тестиране (HPV + цитология) на 5 г.
• Презервативи — намаляват, но не елиминират риска от HPV предаване
• Отказ от тютюнопушенето — усилва имунния отговор срещу HPV

🏥 Прогноза

• Стадий IA: 5-год. преживяемост >99%
• Стадий IB1: 5-год. преживяемост ~90–92%
• Стадий IIB: 5-год. преживяемост ~65–70%
• Стадий IIIB: 5-год. преживяемост ~40–50%
• Стадий IVB (метастатичен): 5-год. преживяемост ~17%; подобрена с пембролизумаб